Приложение 3. Форма 362/у-86 "Акт расследования профессионального заболевания (отравления)"

Приложение 3

к приказу Минздрава СССР

от 30 сентября 1986 г. N 1303

 

                                         +------------------------------+

                                         |Код формы по ОКУД ____________|

                                         |Код учреждения по ОКПО _______|

                                         +------------------------------+

+-----------------------------+-------+---------------------------------+

|    Минздрав СССР            |       |         Медицинская документация|

+-----------------------------+       |                   Форма 362/у-86|

|    Наименование учреждения  |       | Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г.|

|                             |       |                           N 1303|

+-----------------------------+-------+---------------------------------+

|                                  Акт                                  |

|       расследования профессионального заболевания (отравления)        |

+-----------------------------------------------------------------------+

|1. Дата составления ___________________________________________________|

|                                  (день, месяц, год)                   |

|2. Место составления __________________________________________________|

|                       (республика, край, область, автономный округ,   |

|_______________________________________________________________________|

|                 район, город,  рабочий поселок, деревня, село)        |

|3. Наименование предприятия ___________________________________________|

|                         (полное наименование предприятия, организации,|

|_______________________________________________________________________|

|учреждения, колхоза,   совхоза,   их   ведомственная  принадлежность  -|

|министерство, ведомство, объединение)                                  |

|4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской _____________________|

|_______________________________________________________________________|

|5. ____________________ комиссией в составе: __________________________|

|   (дата расследования)                          (Ф.И.О., должность,   |

|_______________________________________________________________________|

|                             место работы)                             |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|проведено расследование     случая     профессионального    заболевания|

|(отравления) и установлено:                                            |

|6. Дата и время происшествия*  ________________________________________|

|                                  (число, месяц, год, час, минуты)     |

|7. Дата  поступления  в СЭС извещения о случае заболевания (отравления)|

|_______________________________________________________________________|

|                        (день, месяц, год, час)                        |

|8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз ________|

|_______________________________________________________________________|

|9. Заболевание (отравление)  выявлено:  при  медицинском  осмотре,  при|

|обращении (нужное подчеркнуть).                                        |

|_______________________________________________________________________|

|* заполняется при расследовании острого заболевания (отравления)       |

+-----------------------------------------------------------------------+

|10.                                                                    |

+--+--------+---+-----+-------+------------------+---------+--------+---+

|N |Фамилия,|Пол|Воз- |Профес-|   Стаж работы    |Диагноз  |Состоя- | П |

|пп|имя,    |   |раст |сии,   +----+-----+-------+(предва- |ние  на | р |

|  |отчество|   |(пол-|долж-  |В   |В    |В усло-|ритель-  |момент  | и |

|  |        |   |ных  |ность  |дан-|дан- |виях   |ный,     |рассле- | м |

|  |        |   |лет) |       |ной |ном  |воздей-|оконча-  |дования | е |

|  |        |   |     |       |про-|цехе |ствия  |тельный) |(трудо- | ч |

|  |        |   |     |       |фес-|(уча-|вредных+----+----+спосо-  | а |

|  |        |   |     |       |сии |стке,|произ- |Ус- |Со- |бен  на | н |

|  |        |   |     |       |    |отде-|водст- |лов-|пут-|своей   | и |

|  |        |   |     |       |    |ле и |венных |ный |ст- |работе, | е |

|  |        |   |     |       |    |т.д.)|факто- |    |ву- |переве- |   |

|  |        |   |     |       |    |     |ров,   |    |ющий|ден  на |   |

|  |        |   |     |       |    |     |вызвав-|    |    |другую  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |ших за-|    |    |работу, |   |

|  |        |   |     |       |    |     |болева-|    |    |находит-|   |

|  |        |   |     |       |    |     |ние    |    |    |ся   на |   |

|  |        |   |     |       |    |     |(отрав-|    |    |амбула- |   |

|  |        |   |     |       |    |     |ление) |    |    |торном  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |лечении,|   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |госпи-  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |тализи- |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |рован,  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |переве- |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |ден на  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |инвалид-|   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |ность,  |   |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |умер)   |   |

+--+--------+---+-----+-------+----+-----+-------+----+----+--------+---+

|1 |   2    | 3 |  4  |   5   | 6  |  7  |   8   |  9 | 10 |   11   |12 |

|  |        |   |     |       |    |     |       |    |    |        |   |

|                                                                       |

|11. Профессиональное заболевание (отравление)  возникло  при  следующих|

|обстоятельствах и условиях: ___________________________________________|

|                           (дается детальное описание конкретных фактов|

|_______________________________________________________________________|

|несоблюдения технологических  регламентов  производственного  процесса:|

|_______________________________________________________________________|

|нарушения паспортного      режима     эксплуатации     технологического|

|_______________________________________________________________________|

|оборудования, приборов,  рабочего  инструментария;   нарушения   режима|

|_______________________________________________________________________|

|труда; аварийной   ситуации;   выхода   из  строя  защитных  средств  и|

|_______________________________________________________________________|

|механизмов, систем  вентиляции,  экранировки, сигнализации,  освещения,|

|_______________________________________________________________________|

|кондиционирования воздуха;  несоблюдения  правил  техники безопасности,|

|_______________________________________________________________________|

|производственной санитарии;   отсутствия   (неиспользования)    средств|

|_______________________________________________________________________|

|индивидуальной защиты;     несовершенства     технологии    механизмов,|

|_______________________________________________________________________|

|оборудования, рабочего инструментария;  неэффективности  работы  систем|

|_______________________________________________________________________|

|вентиляции, кондиционирования  воздуха,  защитных средств,  механизмов,|

|_______________________________________________________________________|

|СИЗ; отсутствие мер и средств спасательного характера и др.)           |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|                                                                       |

|12. Непосредственной     причиной     профессионального     заболевания|

|(отравления) послужило:  длительное, кратковременное (в течение рабочей|

|смены), многократное,  однократное  воздействие  на  организм  человека|

|следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):      |

|12.1. Повышенная  запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли,|

|      в том   числе   содержание   свободной   S1O  - средние ________,|

|                                                  2                    |

|      максимальные __________________________________________________);|

|12.2. Повышенная   загазованность   воздуха   рабочей   зоны   вредными|

|      веществами (концентрации веществ - средние ______________________|

|      ______________, максимальные ____________________________________|

|      ____________________________________________________);           |

|12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры ________________),|

|      пониженная (средние и максимальные температуры ________________),|

|      температура поверхностей   оборудования,   материалов,    воздуха|

|      рабочей зоны;                                                    |

|12.4. Повышенный  уровень  шума  (параметры  в  дБА  и   по   частотной|

|      характеристике _________________________________________________ |

|      _______________________________________________________________);|

|12.5. Повышенные  уровни  общей  или  локальной  вибрации (параметры по|

|      частотной характеристике,  корректированные или  корректированные|

|      эквивалентные ___________________________________________________|

|      _______________________________________________________________);|

|12.6. Повышенный    уровень   инфразвуковых   колебаний,   ультразвука,|

|      электромагнитных излучений ______________________________________|

|      _________________________________________________________________|

|12.7. Повышенное,  пониженное   барометрическое   давление   (параметры|

|      давления в  рабочей  зоне  и его изменения,  время воздействия на|

|      организм ________________________________________________________|

|      _________________________________________________________________|

|      _______________________________________________________________);|

|12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха  (параметры|

|      _________________________________________________________________|

|      _______________________________________________________________);|

|12.9. Повышенный  уровень  ионизирующих  излучений  (параметры  и  виды|

|      излучения _______________________________________________________|

|      _______________________________________________________________);|

|12.10. Повышенный   уровень   ультрафиолетовой,  инфракрасной  радиации|

|       (параметры _____________________________________________________|

|       ______________________________________________________________);|

|12.11. Контакт  с  источниками  инфекционных  заболеваний  (указывается|

|       наименование заболеваний _______________________________________|

|       ______________________________________________________________);|

|12.12. Воздействие   на   организм   человека   физических   перегрузок|

|       (параметры, степень тяжести работы _____________________________|

|       ______________________________________________________________);|

|12.13. Другие  вредные   производственные   факторы   (расшифровать   в|

|       соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) _______________________________|

|       ________________________________________________________________|

|       ________________________________________________________________|

|13. Фамилия, имя, отчество, должность лиц, ответственных за организацию|

|работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм,|

|требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке _____|

|_______________________________________________________________________|

|13.1. Ответственными   лицами   выполнялись,   не   выполнялись    свои|

|      должностные обязанности      (нужное     подчеркнуть,     вписать|

|      конкретно, что не выполнялось) __________________________________|

|      _________________________________________________________________|

|      _________________________________________________________________|

|14. Фамилия,   имя,   отчество,   должностных   лиц,  ответственных  за|

|непосредственное выполнение  санитарно-гигиенических  правил  и   норм,|

|правил охраны труда и техники безопасности ____________________________|

|_______________________________________________________________________|

|14.1. Ответственным лицом выполнялись,  не выполнялись свои должностные|

|      обязанности (нужное  подчеркнуть,  вписать  конкретно,   что   не|

|      выполнялось) ____________________________________________________|

|      _________________________________________________________________|

|15. На основании результатов расследования,  комиссией установлено, что|

|настоящий случай профессионального заболевания  (отравления)  с  числом|

|заболевших (пострадавших) ________ человек возник в результате_________|

|_______________________________________________________________________|

|           (указываются конкретные обстоятельства и условия)           |

|_______________________________________________________________________|

|непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило __________|

|_______________________________________________________________________|

|       (указывается конкретный вредный производственный фактор)        |

|_______________________________________________________________________|

|Ответственность за   возникновение   данного  случая  профессионального|

|заболевания (отравления) возлагается: прямая на _______________________|

|                                               (фамилия, имя, отчество,|

|_______________________________________________________________________|

|                              должность)                               |

|которыми не выполнялись требования ____________________________________|

|                                   (указать конкретные наименования    |

|_______________________________________________________________________|

|                 нормативных документов и пунктов)                     |

|_______________________________________________________________________|

|косвенная на __________________________________________________________|

|                    (фамилия, имя, отчество, должность)                |

|которым не обеспечено выполнение требований ___________________________|

|                                              (указать наименование    |

|_______________________________________________________________________|

|                нормативных документов и пунктов)                      |

|16. В  целях  ликвидации  и предупреждения профессиональных заболеваний|

|(отравлений) предлагается _____________________________________________|

|                         (указывается фамилия, имя, отчество, должность|

|_______________________________________________________________________|

|лица,  которому адресуется предложение,  дается конкретная формулировка|

|_______________________________________________________________________|

|организационных,  технических и санитарно-профилактических мероприятий,|

|_______________________________________________________________________|

|                      указывается срок их выполнения)                  |

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|_______________________________________________________________________|

|17. На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР,|

|утвержденном постановлением Совета Министров СССР от 31.05.72 г. N 361,|

|указанные выше предложения имеют обязательную силу.                    |

|                     Подпись членов комиссии: _________________________|

|                                              _________________________|

|                                              _________________________|

|                                              _________________________|

+-----------------------------------------------------------------------+