Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 30 сентября 1986 г. N 1303 "О совершенствовании системы регистрации, расследования, учета и анализа профессиональных заболеваний в СССР"
- Приложение 6. Форма 389/у "Карта учета профессионального заболевания (отравления)"
Приложение 6. Форма 389/у "Карта учета профессионального заболевания (отравления)"
Приложение 6
к приказу Минздрава СССР
от 30 сентября 1986 г. N 1303
+-----------------------------------------------------------------------+
| +------------------------------+ |
| |Код формы по ОКУД | |
| |Код учрежд. по ОКПО | |
| +------------------------------+ |
| +---------------------------------+---------------------------------+ |
| |Министерство здравоохранения СССР| Медицинская документация| |
| |Наименование учреждения | Форма 389/у| |
| | | Утверждена Минздравом СССР| |
| | | N 1303 от 30.09.86 г.| |
| +---------------------------------+---------------------------------+ |
| Карта учета |
| профессионального заболевания (отравления) |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ |
| Дата заполнения | | | | | | | Регистр. номер | | | | | | ДСП |
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ |
| +--------------------------------------------+----+-----------------+ |
| | Содержание сведений | N | Код | |
| | |стр.| | |
| +--------------------------------------------+----+-----------------+ |
| | | | +-+-+ | |
| | Союзная республика _______________________ | 1 | | | | | |
| | | | +-+-+ | |
| | АССР, край, область | | +-+-+-+-+ | |
| | бассейн, город ___________________________ | 2 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+ | |
| | Министерство, главк | | +-+-+-+-+ | |
| | госкомитет, ведомство ____________________ | 3 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+ | |
| | Предприятие, учреждение __________________ | 4 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+ | |
| | Цех, отделение, участок __________________ | 5 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+-+ | |
| | Дата получения извещения о | | | | | | | | | | |
| | профзаболевании __________________________ | 6 | +-+-+-+-+-+-+ | |
| | Число одновременно пострадавших, | | +-+-+-+ | |
| | включая данное лицо ______________________ | 7 | | | | | | |
| | | | +-+-+-+ | |
| | Ф., И., О. пострадавшего _________________ | 8 | +-+ | |
| | Пол: Мужской-1, Женский-2 | 9 | | | | |
| | | | +-+-+ | |
| | Возраст (число лет) _______________________| 10 | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+ | |
| | Профессия _________________________________| 11 | | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+ | |
| | Стаж работы в данной профессии ____________| 12 | | | | | |
| | | | +-+-+ | |
| | Стаж работы в контакте с вредным производ-| | +-+-+ | |
| | ственным фактором, вызвавшим профзаболева-| | | | | | |
| | ние _______________________________________| 13 | +-+-+ | |
| | Вредные производственные факторы, послужив-| | | |
| | шие причиной профзаболевания (отравления) | | +-+-+-+-+ | |
| | 1. Основной ___________________________| 14 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+ | |
| | 2. Сопутствующий ______________________| 15 | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+ | |
| | Параметр основного фактора ________________| 16 | | | | |
| | | | +-+ | |
| | Параметры сопутствующих факторов __________| 17 | | | | |
| | | | +-+ | |
| | | 18 | +-+-+ | |
| | Обстоятельства возникновения 1. ___________| 19 | | | | | |
| | профзаболевания 2. ___________| 20 | +-+-+ | |
| | | | | | | | |
| | Вид профзаболевания: Заболевание-1, Отрав-| | +-+-+ | |
| | ление-2 | 21 | | | | |
| | Форма профзаболевания: Острое-1, Хроничес-| | +-+ | |
| | кое-2 | 22 | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+-+ | |
| | Диагнозы: 1. Основной _____________________| 23 | | | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+-+ | |
| | 2. Сопутствующий ________________| 24 | | | | | | | | | |
| | | | +-+-+-+-+-+-+ | |
| | Профзаболевание (отравление) выявлено: | | +-+ | |
| | при медосмотре-1, при обращении-2 | 25 | | | | |
| | | | +-+ | |
| | Диагноз установлен: | | +-+ | |
| | ЛПУ-1, профотделением -2, НИИ-3 | 26 | | | | |
| | | | +-+ | |
| | Тяжесть профзаболевания: | | | |
| | без утраты трудоспособности-1 | | +-+ | |
| | с утратой трудоспособности в профессии-2 | 27 | | | | |
| | | | +-+ | |
| | смерть-3 | 28 | | |
| | | | +-+-+ | |
| | Меры, принятые санэпидстанцией ____________| 29 | | | | | |
| | | | +-+-+ | |
| | Ф. И. О. санитарного врача ________________| | | |
| | полностью подпись| | | |
| +--------------------------------------------+----+-----------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Открыть документ в системе ГАРАНТ