Приложение. Квитанция на прием вещей, ценностей и документов от больного

 

Приложение

к Положению (Приложение 9)

 

______________________________________

(наименование кредитной организации)

 

______________________________________

  (наименование лечебного учреждения)

 

                              Квитанция  N

           на прием вещей, ценностей и документов от больного

 

     от кого ____________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

 

     поступившего на лечение " ____ " ____________ 199 г.

N п/п	Наименование вещей, ценностей, документов	Характеристика	Количество
------	-------------------------	---------------------	----------------

 

                               и так далее

 

     Вещи, ценности, документы, перечисленные в описи

 

     Сдал_______________________           ______________________________

          подпись больного                      расшифровка подписи

          или сопровождающего

 

     Принял__________________ __________________   ______________________

                должность           подпись          расшифровка подписи

 

     Перечисленные в описи вещи на ответственное хранение

 

     Принял__________________ _________________    ______________________

                должность           подпись          расшифровка подписи

 

     Вещи (ценности)

     получил полностью _________________________   ______________________

                       подпись больного или лица,       расшифровка

                       получившего вещи (ценности)        подписи

                       для вручения больному

 

     "  "___________________ 199 г.