Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 6 июня 2011 г. N 06АП-1879/11

г. Хабаровск

06 июня 2011 г.

N 06АП-1879/2011

Резолютивная часть постановления объявлена 31 мая 2011 года. Полный текст постановления изготовлен 06 июня 2011 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Иноземцева И. В.

судей Тихоненко А.А., Малышевой Л.Г.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кумаевым А.В.

при участии в заседании:

от Государственного учреждения здравоохранения "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации": Макарова Т.М. - главный врач, Вятчанина А.В. - представитель по доверенности от 16.03.2011 N 10/154, Федорова О.В. - представитель по доверенности от 31.03.2011;

от Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Пузакова Е.В. Е.В. - представитель по доверенности от 24.12.2010 N 344, Щекатуров Л.И. - представитель по доверенности от 30.12.2010 N 424;

от третьего лица Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования: не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Открытого акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

на решение от 22.03.2011

по делу N А73-4475/2010

Арбитражного суда Хабаровского края

принятое судьей Збарацкой Л.А.

по иску (заявлению) Государственного учреждения здравоохранения "Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации"

к Открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

о взыскании 730 951, 65 руб.

третьи лица Хабаровский краевой Фонд обязательного медицинского страхования

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения "Клинический Центр восстановительной медицины и реабилитации" министерства здравоохранения Хабаровского края ОГРН 1022700959327 ИНН 2721093372 (далее - ГУЗ "Клинический Центр", учреждение, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования ОГРН 1022700921880 ИНН 2700000539, Открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" ОГРН 1027739008440 ИНН 7728170427, Обществу с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина" - "Росгосстрах-Хабаровск-Медицина" о взыскании незаконно удержанной суммы по обязательному медицинскому страхованию в сумме 1 388 586, 75 руб.

Определением суда от 22.04.2010, с учетом уточнения наименований лиц, участвующих в деле, исковые требования учреждения к Открытому акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - ОАО "СК "СОГАЗ-Мед", страховая компания, ответчик, заявитель жалобы), о взыскании 730 951, 65 руб. и к ООО "Росгосстрах - Медицина" о взыскании 639 399, 33 руб. выделены из дела N А73-1937/2010 в отдельные производства, делам присвоены N А73-4475/2010 и N А73-4474/2010 соответственно.

Определением от 24.05.2010 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский фонд обязательного медицинского страхования (далее -- ХКФОМС, фонд, третье лицо).

До рассмотрения дела по существу спора истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) уточнил требования, просил обязать ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" восстановить к оплате истцу необоснованно снятую с оплаты сумму оказанных в январе-октябре 2009 года медицинских услуг в размере 686 615, 64 руб.

Дело неоднократно рассматривалось в судебных инстанциях.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 16.06.2010, оставленным без изменения Постановлением Шестого арбитражного суда от 23.08.2010, в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Федерального арбитражного суда Дальневосточного округа от 13.12.2010 решение от 16.06.2010, постановление от 23.08.2010 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции, в виду нарушения процессуальных норм права, неполного исследования обстоятельств дела.

При новом рассмотрении дела в суде первой инстанции истцом в порядке статьи 49 АПК РФ уточнены исковые требования, просит взыскать с ответчика неосновательно снятую с оплаты сумму стоимости оказанных в январе-октябре 2009 года медицинских услуг в размере 686 615, 64 руб.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 22.03.2011 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

Не согласившись с принятым по делу судебным актом, ответчик обратился в Шестой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда, принять новый судебный акт. В обоснование доводов жалобы ссылается на неправильное применение судом норм материального и процессуального права, несоответствие выводов суда обстоятельствам дела.

Представители ответчика в судебном заседании поддержали доводы жалобы, просили отменить решение от 22.03.2011, вынести новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требованиях.

Представители истца полагают жалобу необоснованной, а решение - вынесенным в соответствии с нормами права, с учетом верно установленных обстоятельств дела по доводам, изложенным в отзыве.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в жалобе, отзыве заслушав представителей сторон и изучив материалы дела, суд апелляционной инстанции не находит правовых оснований для отмены решения в силу следующего.

Как следует из материалов дела и установлено судом, 01.02.2009 между ОАО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховщик) и ГУЗ "Клинический центр" (учреждение) заключен договор N 02/09 на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Предметом договора явилось предоставление учреждением лечебно-профилактической помощи гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования на условиях Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2009 год, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 N 913 и в соответствии с временными заданиями, утвержденными Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.01.2009 N 36-р "О задании для учреждений здравоохранения Хабаровского края по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год" и другими нормативными правовыми актами и ее оплата страховщиком.

На основании пункта 2.1.1 договора учреждение обязуется оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь, предусмотренную Программой ОМС, в порядке и на условиях, определенных Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами.

Срок действия договора установлен сторонами с 01.01.2009 по 31.12.2009 (пункт 7.1 договора).

Пунктом 2.1.12 договора учреждение обязуется представлять заказчику информацию о лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В соответствии с пунктом 2.2.1 договора страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную учреждением застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов по обеспечению государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи (Приложение N 1) в соответствии с нормативными документами Хабаровской краевой комиссии по тарификации медицинских услуг на текущий год и другими нормативными правовыми актами, регулирующими ОМС на территории Хабаровского края.

Согласно предоставленных выписке из реестра, счетов фактур, актов в период действия договора, а именно с января по октябрь 2009 года истцом оказаны застрахованным гражданам медицинские услуги, том числе по следующим специальностям: врач-кардиолог, врач-терапевт, врач-уролог, врач-хирург, врач-эндокринолог, врач-стоматолог.

После чего истцом выставлены ответчику счета-фактуры за оказанные медицинские услуги за указанный период, направлены реестры

Письмом от 30.12.2009 N ГМф-37-02 03/1886.2 Страховая компания сообщила истцу, об удержании суммы 730 951, 65 руб., поскольку по итогам проведенного ХКФОМС ретроспективного автоматизированного контроля реестров в период с январь-октябрь 2009 года выявлены со стороны истца нарушение действующих нормативно правовых актов, что подтвердилось в результате повторного медико-экономического контроля счетов, проведенного истцом.

В процессе рассмотрения спора в суде с учетом возвращения истцу суммы 44 336, 01 руб. по результатам проведенной в 2010 году медико-экономической экспертизы счетов ответчиком согласован размер удержаний в сумме 686 615, 64 руб.

Указывая на незаконное удержание данной суммы за оказанную медицинскую помощь истец обратился с настоящим иском.

В силу статьи 4 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", действующего в спорный период (далее - Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1) медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Определяя в статьях 20, 23 функции каждого субъекта обязательного медицинского страхования, Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 устанавливает, что медицинские учреждения оказывают медицинскую помощь в системе медицинского страхования на основании договоров со страховыми медицинскими организациями на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), согласно которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре.

Согласно статье 27 Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Как усматривается из материалов дела, между сторонами был заключен договор от 01.02.2009 N 02/09 на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Согласно разделу II устава и представленной в деле лицензии N 27-01-000144 от 09.02.2006 истец является учреждением, созданным и действующим с целью оказания различных видов медицинской помощи.

При наличии необходимых специалистов и обязанности обеспечить медицинской помощью граждан, обратившихся за ней, у больницы в спорный период отсутствовали основания действовать согласно пункту 2.1.8 договора от 01.02.2009 - организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину в другом учреждении здравоохранения, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.

Кроме того, пунктом 3.3 договора учреждение несет ответственность за необоснованный отказ застрахованному гражданину в оказании медицинской помощи, предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества. При оказании медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденного актами экспертизы, к учреждению применяются санкции в соответствии с нормативными документами.

Обязанность ответчика оплатить оказанные учреждением услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и пункта 2.2 договора от 01.02.2009 N 02/09.

Учреждением направлены счета-фактуры для оплаты за оказанные услуги.

Количество оказанных услуг и их стоимость подтверждается предоставленными суду счетами-фактурами, реестрами, с указанием лиц, которым была оказана медицинская помощь, номеров страховых полисов.

Стоимость оказанных медицинских услуг предъявлена в размере, согласованном сторонами, в соответствии с Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.01.2009 N 36-р "О задании для учреждений здравоохранения Хабаровского края по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год".

Заказчик не вправе отказать в оплате медицинских услуг, в случае если в спорный период граждане, в пользу которых заключен этот договор, получили оказанную им медицинскую помощь. Факт оказания услуг не отрицался представителями ответчика в судебном заседании апелляционной инстанции.

Выводы суда соответствуют правовой позиции, изложенной в Постановлении Президиума ВАС РФ от 19.06.2007 N 1936/07 по делу N А06-1274/1-12/05.

Доводы жалобы об оказании учреждением нелицензированных медицинских услуг, что является основанием для снятия оплаты, судом отклоняется на основании следующего.

В спорный период действовало решение Хабаровской краевой комиссией по тарификации медицинской услуг N 2 от 11.12.2008 "Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи и регулирования тарифов на медицинские услуги, оказанные в федеральных, государственных, муниципальных и негосударственных медицинских учреждениях Хабаровского края в 2009 году" (далее - Положение), которое в соответствии с пунктом 5 решения N 2 от 11.12.2008 страховые медицинские организации, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования, должны принять к руководству.

Согласно пункту 4 приложения N 1 к Положению отсутствие лицензии на медицинскую деятельность влечет расторжение договора на оказание лечебно-профилактической помощи в установленном порядке. Санкций в виде снятия оплаты за оказанную медицинскую помощь не предусмотрено, в виду чего доводы жалобы в указанной части судом не принимаются.

Договор об оказании медицинских услуг от 01.02.2009 N 02/09 применительно к лицензированию деятельности учреждения в упомянутый период никем из правомочных лиц не оспорен.

В период действия спорного договора страховщик каких-либо претензий относительно качества оказываемых услуг по правилам статей 715, 783 ГК РФ, либо иных нарушений условий этого договора, влекущих его расторжение, прекращение либо применение к исполнителю мер ответственности в адрес учреждения не выставлял.

Как следует из предъявленных суду протоколов медико-экономической экспертизы предоставленного счета за пролеченных пациентов, проведенной ответчиком в 2009 году за период с января по октябрь, страховой компанией приняты к оплате выставленные учреждением счета с учетом снятых с оплаты сумм за январь - апрель 2009 года, которые истцом не оспариваются. Суммы оплаты за май - октябрь 2009 приняты без снижения оплаты, в виду не выявления нарушений.

Согласно проведенный ответчиком, во время рассмотрения дела в суде медико-экономической экспертизы страховых случаев, оформленных актами от 16.02.2011 N 1 и от 17.02.2011 N 2, по первичной медицинской документации - 112 амбулаторных карт выявлены нарушения по завышению предоставленных к оплате объемов медицинской помощи, что ведет к перерасходованию финансовых средств ОМС на общую сумму 34 359,98 руб., что не соответствует сумме снятой от оплаты стоимости медицинской помощи за январь - октябрь 2009 года.

Согласно пояснениям истца в судебном заседании из предоставленных на экспертизу 403 амбулаторных карт проведен выборочный анализ только 122, что свидетельствует о неполно проведенном исследовании.

Данные обстоятельства не оспаривались ответчиком, что дает основания для сомнения в объективности проведенных медико-экономических экспертиз.

Также ответчиком не указано причин, по которым страховая компания не провела необходимую экспертизу качества медицинской помощи, невозможности выявления дефектов оказанных медицинских услуг непосредственно в результате проведенных в 2009 году медико-экономических экспертиз счетов учреждения выставленных на оплату.

Ответчик ссылается на выявленные дефекты, в том числе не соответствия оказанной услуги возрасту пациента, поскольку осмотр детей до 17 лет включительно должен проводится педиатром, а не терапевтом. Между тем, возраст пациентов, при оказании медицинской помощи которым допущены указанные нарушения, не указан.

Доказательств того, что в результате осмотра указанным пациентам оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, суду в порядке статьи 65 АПК РФ не предоставлено.

Кроме того, истец оказывал медицинскую помощь на основании общей лицензии на оказание медицинских услуг от 09.02.2006, нарушений условий которой в 2009 году не установлено.

Доводы, приведенные в апелляционной жалобе, сводятся к оспариванию данной судом оценки обстоятельствам дела, положения норм материального права, на которые имеется ссылка в апелляционной жалобе, не ставят под сомнение правильность выводов суда по данному делу и не свидетельствуют о наличии оснований для переоценки и отмены решения апелляционным судом.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 22.03.2011 по делу N А73-4475/2010 оставить без изменения, а апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в установленном законом порядке.

Председательствующий

И.В. Иноземцев

Судьи

А.А. Тихоненко Л.Г. Малышева