Приложение 1. Форма N 0401061 "Платежное требование"

Приложение 1

к указанию ЦБР

от 3 декабря 1997 г. N 51-У

                                                                /-------\

Поступ. в банк плат.                                            |0401061|

                                                                \-------/

Платежное требование N                       ___________  _____________

                                                 Дата      Вид платежа

-------------------------------------------------------------------------

Условие |                                            |Срок для |

оплаты  |                                            | акцепта |

--------+----------------------------------------------------------------

Сумма   |

прописью|

-------------------------------------------------------------------------

ИНН                                    |Сумма   |

                                       |--------+------------------------

Плательщик                             |Сч. N   |

---------------------------------------+--------|

                                       |БИК     |

                                       |--------|

Банк плательщика                       |Сч. N   |

---------------------------------------+--------+------------------------

                                       |БИК     |

                                       |--------|

Банк получателя                        |Сч. N   |

---------------------------------------+--------|

ИНН                                    |Сч. N   |

                                       |--------+------------------------

                                       |Вид. оп.|   |Срок плат. |

                                       |--------|   |-----------|

                                       |Наз. пл.|   |Очер. плат.|

                                       |--------|   |-----------|

Получатель                             |Код     |   |Рез. поле  |

                                       |        |   |           |

-------------------------------------------------------------------------

Наименование товара, выполненных работ, оказанных услуг, NN, даты и суммы

товарных документов, договоров, способ  отправления,  дата  отгрузки,  NN

транс. документов, грузоотправитель и ст. отпр.,  грузополучатель  и  ст.

назнач., НДС

Дата отсылки (вручения) плательщику предусмотренных договором документов

-------------------------------------------------------------------------

                                   Подписи     Отметки банка получателя

                             _______________________

                  М.П.

                             _______________________

----------------------------------------------

Дата|Сумма частичного|Сумма остатка к|Подпись  Дата помещения в картотеку

    |    платежа     |  платежу      |

    |                |               |

----+----------------+---------------+--------

    |                |               |

    |                |               |                Отметки банка

    |                |               |

    |                |               |

    |                |               |

    |                |               |

    |                |               |

    |                |               |