Приложение 3. Форма N ФАРМ ДЛО (квартальная) "Сведения об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за I квартал 2006 г.

Приложение 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 16 января 2006 г. N 2

Ведомственное статистическое наблюдение

Сведения
об обеспечении лекарственными средствами отдельных категорий граждан
за январь _______________ 200___ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ФАРМ ДЛО
Аптеки (аптечные пункты) - Фармацевтической организации Фармацевтическая организация - Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - Федеральному фонду обязательно- го медицинского страхования	на 15 день после отчетного периода на 20 день после отчетного периода на 25 день после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 16.01.2006 N 2
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес ________________________________________________

Количество аптечных учреждений, участвующих в дополнительном

лекарственном обеспечении (всего), единиц     стр. 100 __________________

в том числе:

аптеки, единиц                                стр. 200 __________________

аптечные пункты, единиц                       стр. 300 __________________

Обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера)

Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг	N строки	Количество рецептов, предъявленных гражданами в аптечные учреждения, штук			Количество рецептов, по которым был осуществлен отпуск лекарственных средств, штук			Численность лиц, получивших лекарственные средства в аптечных учреждениях, человек
		всего	из них:	в том числе рецепты, выписанные в предыдущем году	всего	из них:	в том числе рецепты, выписанные в предыдущем году	всего	из них:	в том числе по рецептам, выписанным в предыдущем году
			гражданами других субъектов РФ			гражданам других субъектов РФ			граждане других субъектов РФ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Всего (стр. 02 + 03 + 09 + 10 + 11 + 12 + 13)	01
в том числе:
Инвалиды войны	02
Ветераны Великой Отечественной войны - всего (стр. 04 + стр. 07 + стр. 08)	03
в том числе:
участники Великой Отечественной войны - всего (стр. 05 + стр. 06)	04
в том числе:
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 06)	05
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период	06
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	07
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств	08
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	09
Ветераны боевых действий	10
Инвалиды	11
Дети-инвалиды	12
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан	13
	14
	15
	16

Руководитель

организации           ___________________ ________________

                           (Ф.И.О.)           (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы     ___________________ ________________ _____________

                          (должность)         (Ф.И.О.)       (подпись)

                      ___________________ "__" _______________ 20__ год

                      (номер контактного     (дата составления

                           телефона)              документа)