Приложение 1. Форма N ТФ ДЛО (квартальная) "Cведения территориального фонда омс о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за I квартал 2006 г.

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 16 января 2006 г. N 2

Ведомственное статистическое наблюдение

Сведения
территориального Фонда ОМС о реализации мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами
за январь-_______________ 200___ года
(нарастающим итогом)

Представляют:	Сроки представления		Форма N ТФ ДЛО
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	25 числа после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 16.01.2006 N 2
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________

Почтовый адрес ________________________________________________

Участники ДЛО

	N строки	Число организаций, участвующих в ДЛО на территории субъекта Российской Федерации, единиц					Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов по ДЛО, человек
		Фармацевтические организации (филиалы)	Страховые медицинские организации (филиалы)	Аптечные учреждения		Лечебно-профилактические учреждения
				Аптеки	Аптечные пункты
1	2	3	4	5	6	7	8
На конец отчетного периода	01

Раздел I. Поступление и расходование средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)

Наименование показателя	N строки	Всего	в том числе на оплату рецептов, выписанных в предыдущем году
1	2	3	4
Остаток средств на начало года	02
Поступило средств за отчетный период, всего (стр.04+стр.05+стр.06+стр.07)	03
в том числе:
из ФОМС на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами	04
из СМО	05
из ТФОМС в счет возмещения средств на оплату рецептов льготных категорий граждан других субъектов РФ	06
прочие поступления	07
Израсходовано средств за отчетный период, всего (стр. 09 + стр. 15)	08
в том числе:
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего (стр.10+стр.12+стр.13+стр.14)	09
из них:
- перечислено фармацевтическим организациям в счет оплаты стоимости лекарственных средств, фактически полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях	10
из них: в счет оплаты стоимости лекарственных средств, полученных гражданами других субъектов РФ	11
- на осуществление мероприятий по организации обеспечения граждан лекарственными средствами	12
- перечислено в ТФОМС в счет стоимости лекарственных средств, полученных гражданами в других субъектах РФ	13
- перечислено в СМО	14
прочие расходы	15
из них: возврат средств Федеральному фонду ОМС	16
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 03 - стр. 08)	17

Раздел II. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных фарморганизацией к оплате

	N строки	Количество рецептов, штук		Сумма средств, тыс. рублей
		всего	из них: предъявленные повторно	всего	из нее: по рецептам, предъявленным повторно
1	2	3	4	5	6
Находилось на экспертизе по состоянию на начало года	18
Предъявлено на экспертизу (стр. 20 + стр. 21 + стр. 28)	19
Принято к оплате	20		Х		Х
Отклонено от оплаты по актам экспертизы (сумма строк с 22 по 26)	21
в том числе по причине:
отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи	22
отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств	23
отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка	24
отпуска лекарственных средств по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки	25
прочие причины	26
из них:	27
Находится на экспертизе на конец отчетного периода	28

Руководитель организации         ___________________ ____________________

                                        (ФИО)               (подпись)

Главный бухгалтер                ___________________ ____________________

                                        (ФИО)               (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя ___________________ ____________________

"__" ______________ 200_ г.

(дата составления документа)