Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Настоящая форма вводится в действие с отчета за I квартал 2006 г.
Приложение 5
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 января 2006 г. N 2
Ведомственное статистическое наблюдение
Сведения
медицинского учреждения о рецептах на лекарственные средства, выписанных отдельным категориям граждан
за январь-_______________ 200___ года
(нарастающим итогом)
Представляют: |
Сроки представления |
|
Форма N ЛПУ ДЛО |
Медицинские учреждения
- территориальному фонду обязательного медицинского страхования - страховой медицинской организации |
на 20 день после отчетного периода |
|
Утверждена приказом ФОМС от 16.01.2006 N 2
|
| |||
| |||
|
Квартальная |
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес ________________________________________________
Сведения о рецептах на получение необходимых лекарственных средств, выписанных врачом (фельдшером) отдельным категориям граждан
Категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг |
N строки |
Численность лиц, получивших рецепт на необходимые лекарственные средства, человек |
Количество выписанных рецептов, штук |
||
всего |
из них: граждане других субъектов РФ |
всего |
из них: гражданам других субъектов РФ |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
01 |
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
Инвалиды войны |
02 |
|
|
|
|
Ветераны Великой Отечественной войны - всего (стр. 04 + стр. 07 + стр. 08) |
03 |
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
участники Великой Отечественной войны - всего (стр. 05 + стр. 06) |
04 |
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 06) |
05 |
|
|
|
|
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период |
06 |
|
|
|
|
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" |
07 |
|
|
|
|
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств |
08 |
|
|
|
|
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда |
09 |
|
|
|
|
Ветераны боевых действий |
10 |
|
|
|
|
Инвалиды |
11 |
|
|
|
|
Дети-инвалиды |
12 |
|
|
|
|
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан |
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|
|
Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, человек (стр. 17) ___________________
Руководитель организации ___________________ ____________________
(ФИО) (подпись)
Главный бухгалтер ___________________ ____________________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ___________________ ____________________
"__" ______________ 200_ г.
(дата составления документа)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.