Приложение 4. Форма УК ЯМ-02 "Справка о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета" (квартальная)

Приложение 4

Форма справки о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов, поставленных на учет или снятых с учета в отчетном квартале
(форма УК ЯМ-02)

                  Справка _____________________________

                          (краткое наименование округа)

     о поднадзорных организациях и/или зонах баланса материалов,

    поставленных на учет или снятых с учета в ____ квартале 200__г.

                                                  На __ листах. Лист N___

N п/п	Наименование сведений				Конкретные сведения
1	Полное и краткое наименование организации
2	Почтовый адрес организации
3	Номер телефона организации
4	Номер факса организации
5	Адрес электронной почты
6	Должность и Ф. И. О руководителя организации
7	Должность и Ф. И. О. руководителя службы УК ЯМ
8	Вышестоящая организация
9	Постановка на учет	Организация				ЗБМ
10	Снятие с учета	Организация				ЗБМ
11	Основание постановки на учет или снятия с учета
12	Тип установки и/или вид деятельности
13	Виды деятельности по обращению с ЯМ и номера соответствующих лицензий Госатомнадзора России
14	Категория ЯМ	15	Вид ЯМ	16	Должность и Ф.И.О., ответственного за УК ЯМ
17	ЯМ получен (откуда) или отправлен (куда)