Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 7 декабря 1993 г. N 286 "О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем"
- Приложение 3. Форма N 34 (годовая) "Отчет о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой"
Приложение 3. Форма N 34 (годовая) "Отчет о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой"
Приложение 3
к приказу Минздрава РФ
от 7 декабря 1993 г. N 286
ГАРАНТ:
Образец формы N 34 приведен в постановлении Госкомстата РФ от 25.07.96 N 82
0609366 стр. 1
| | | |
|0609366 | | |
|-------------------+------------------------+--------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------------------+------------------------+--------------------------|
| формы | организации - | территории |
|документа | составителя | по |
| по | отчета | СОАТО |
| ОКУД | по | |
| | ОКПО | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Коды проставляет организация - составитель отчета |
\-----------------------------------------------------------------------/
Форма N 34
Утверждена постановлением Госкомстата России
от 10 июня 1993 г. N 83
Годовая
Представляют:
кожно-венерологические диспансеры (институты, имеющие диспансерные отделения), больницы (самостоятельные поликлиники), имеющие кожно-венерологические кабинеты, женские консультации, урологические кабинеты - Центральной районной (городской) больнице (рай (гор) здравотделу) - 5 января;
центральная районная (городская) больница (рай (гор) здравотдел) - органу управления здравоохранением республики (в составе Российской Федерации), края, области - в установленные последним сроки;
органы управления здравоохранением республики (в составе Российской Федерации), края, области - статистическому органу республики (в составе Российской Федерации), края, области и Минздраву России - в установленные последним сроки;
Минздрав России 25 марта - Госкомстату сводный отчет и разрезе территорий.
Государственная статистическая отчетность
Кому представляется______________________________________________________
наименование
_________________________________________________________________________
адрес получателя
_________________________________________________________________________
Республика, край, область _______________________________________________
_________________________________________________________________________
Район ___________________________________________________________________
Учреждение ______________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Отчет
о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой
за 19 ________ г.
(3/2100)
1. Контингент больных данного учреждения
-------------------------------------------------------------------------
Наиме- |Строки| Шифр | Взято на учет в отчетном году | Состоит
нование| | по |------------------------------------| больных на
| | МКБ |с впервые в жизни |ранее состоявших| конец
| | IX |установленном |на учете данного| отчетного
| | пере- |диагнозом |или другого | года
| | смора | | учреждения |
| | |-------------------+----------------+------------
| | |всего |в том числе | |
| | | |в кабинете | |
| | | |анонимного | |
| | | |обследования| |
-------+------+--------+------+------------+----------------+------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7
-------+------+--------+------+------------+----------------+-----------
Сифи- |(4/0) |090 -097| | | |
лис - | | | | | |
все фо-| | |------+------------+----------------+------------
рмы | | | | | |
в том | | | | | |
числе | | | | | |
| | | | | |
сифи- | | | | | |
лис I | 02 |091. 0-2| | | |
| | |------+------------+----------------+------------
-" - II| 03 |091.3 | | | |
свежий | | | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
-" - II| 04 |091.7 | | | |
рецидив| |часть | | | |
ный | | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
-" - | 05 |092.9 | | | |
ранний | | | | | |
скрытый| | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
Гонорея| 06 |098.0-3,| | | |
-всего | |6-8 |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
в том | 07 |098.2,3,| | | |
числе | |6-8 | | | |
хрони- | | | | | |
ческая | | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
Хлами- | 08 |078 - | | | |
диоз | |часть | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Уреап- | 09 |041.8 - | | | |
лазмоз | |часть | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Гардне-| 10 |041.8 - | | | |
реллез | |часть | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Канди- | 11 |112.1,2 | | | |
доз | | | | | |
уроге- | | | | | |
нита- | | | | | |
льный | | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
Герпес | 12 |054.1 | | | |
уроге- | | | | | |
нита- | | | | | |
льный | | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
Остро- | 13 |078.1 | | | |
конеч- | | | | | |
ные | | | | | |
конди- | | | | | |
ломы | | |------+------------+----------------+------------
| | | | | |
Трихо- | 14 |131.0 | | | |
моноз | | | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Трихо- | 15 |110 - | | | |
фития | |часть | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Микро- | 16 |110 - | | | |
спория | |часть | | | |
| | |------+------------+----------------+------------
Чесот- | 17 |113.0 | | | |
ка | | \-------------------------------------------------
(3/2101)
Из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом сифилиса (стр. 1 гр. 4), - больные сифилисом ранним врожденным с симптомами (активными) (090.0) (4/1 _________; ранним врожденным скрытым и неуточненным (090.1,2) 2 ________; поздним врожденным (090.3-9) 3 ________; сердечно-сосудистой (093) и нервной системы (094) 4 _______; другими формами позднего сифилиса с симптомами 5 ______; поздним скрытым (096) и скрытым неуточненным (097.1) 6 _______.
Из числа состоящих на конец года (гр. 7) сельских жителей больных: сифилисом (из стр. 1) 7 _______. Гонореей (из стр. 6) 8 __________. Из числа больных, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом гонореи - женщин 9 _________; в том числе хронической гонореей 10 _______).
0609366 стр. 3
(3/2200)
2. Выявлено больных активно при всех видах профилактических медицинских осмотров
-------------------------------------------------------------------------
Наиме-| N | Из числа контактов| Специалистами разных |при
нова- |строки|-------------------| профилей |про-
ние | | всего |в том числе|---------------------------------|чих
| | |в кабинете |акуше- |уро-|в ста- |при | при |проф-
| | |анонимного |рами- |ло- |циона- |об- | перио-|ос-
| | |обследова- |гинеко-|га- |рах |сле-| диче- |мот-
| | |ния |логами |ми в|всех |до- | ских |рах
| | | |в амбу-|ам- |профи- |ва- | проф- |
| | | |латорно|бу- |лей |нии | осмот-|
| | | |поли- |ла- | |дон-| рах |
| | | |клини- |то- | |оров| в ка- |
| | | |ческих |рно-| |на | бине- |
| | | |учреж- |по- | |ста-| тах, |
| | | |дениях |ли- | |нци-| отде- |
| | | | |кли-| |ях | лени- |
| | | | |ни- | |пе- | ях, |
| | | | |чес-| |ре- | поли- |
| | | | |ких | |ли- | кли- |
| | | | |уч- | |ва- | никах |
| | | | |реж-| |ния | |
| | | | |де- | |кро-| |
| | | | |ни- | |ви | |
| | | | |ях | | | |
------+------+-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10
------+------+-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
Сифи- |(4/01)| | | | | | | |
лис - | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
все | | | | | | | | |
формы | | | | | | | | |
в том | | | | | | | | |
числе | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
I и II| | | | | | | | |
свежий|02 |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | | |
II ре-|03 | | | | | | | |
цидив-| | | | | | | | |
ный | | | | | | | | |
| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
ран- |04 | | | | | | | |
ний | | | | | | | | |
скры- | | | | | | | | |
тый | | | | | | | | |
| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
Гоно- |05 | | | | | | | |
рея - | | | | | | | | |
всего | | | | | | | | |
| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
в том |06 | | | | | | Х | |
числе | | | | | | | | |
хрони-| | | | | | | | |
ческая| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | Х | |
Трихо-|07 | | | | | | | |
моназ | | | | | | | | |
| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
Хлами-|08 | | | | | | Х | |
диоз | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | Х | |
Уреа- |09 | | | | | | | |
плаз- | | | | | | | | |
моз | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | Х | |
Гард- |10 | | | | | | | |
нерел-| | | | | | | | |
лез | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | Х | |
Канди-|11 | | | | | | | |
доз | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | Х | |
Герпес|12 |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | | |
Остро-|13 | | | | | | Х | |
конеч-| | | | | | | | |
ные | | | | | | | | |
конди-| | | | | | | | |
ломы | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | Х | Х | | Х | |
Микро-|14 | | | | | | | |
спория| |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | Х | Х | | Х | |
Трихо-|15 | | | | | | | |
фития | |-------+-----------+-------+----+-------+----+-------+-----
| | | | | | | | |
Чесот-|16 | | | | | | | |
ка \-----------------------------------------------------------
(3/2201)
Из числа больных сифилисом, выявленных акушерами - гинекологами (гр.5) выявлено при вассерманизации беременных - всего (4/1 ____________; в том числе в первой половине беременности 2 _______________).
0609366 стр. 4
(3/2300)
3. Обследование членов семей и контактов заболевших, взятых на учет данным учреждением (гр. 4 табл. 3/2100)
-------------------------------------------------------------------------
Наименование| N | Число контактов заболевших
показателей | строки |---------------------------------------------------
| |обследованных | Из них выявлено больных и
| |----------------| привлечено к лечению
| |всего| в том |----------------------------------
| | | числе | всего | в том числе бывших в
| | | бывших | | половом контакте
| | | в по- | |
| | | ловом | |
| | | конта- | |
| | | кте | |
------------+--------+-----+----------+-----------+----------------------
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6
------------+--------+-----+----------+-----------+----------------------
Сифилис - | | | | |
все формы |(4/01) |-----+----------+-----------+----------------------
в том числе | | | | |
| | | | |
I и II све- |02 | | | |
жий | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
II рециди- |03 | | | |
вный | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
ранний скры-|04 | | | |
тый | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Гонорея - |05 | | | |
всего | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
в том числе |06 | | | |
хроническая | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Трихомоназ |07 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Хламидиоз |08 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Уреаплазмоз |09 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Гарднерел- |10 | | | |
лез | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Кандидоз |11 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Герпес |12 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | | |
Остроконеч- |13 | | | |
ные конди- | | | | |
ломы | |-----+----------+-----------+----------------------
| | | Х | | Х
Трихофития |14 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | Х | | Х
Микроспория |15 |-----+----------+-----------+----------------------
| | | Х | | Х
Чесотка |16 \---------------------------------------------------
(3/2301)
Из числа обследованных (гр. 3) - число контактных лиц, которым проведено профилактическое лечение по поводу сифилиса (4/1 ________; гонореи 2 ____________; трихомониаза 3 _______; хламидиоза 4 ___________; уреаплазмоза 5 ___________; гарднереллеза 6 _________; кандидоза 7 _____; чесотки 8 ________. Кроме того, по кабинетам анонимного обследования: число контактов больных гонореей обследовано 9 ____________, их них выявлено больных 10 ________; привлечено к лечению 11 ___________).
" ____ " __________ 19____ г.
____________________________ Руководитель
фамилия, N телефона
____________________________
исполнителя