Приложение 1. Форма N 089/у -93 "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, микоза стоп, чесотки, трахомы и пр."

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ

от 7 декабря 1993 г. N 286

                               /--------------------------------------\

                               |Код формы по ОКУД     | | | | | | | | |

                               |----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-\

                               |Код учреждения по ОКПО| | | | | | | | | |

                               \----------------------------------------/

-------------------------------------------------------------------------

Министерство здравоохранения РФ |        Медицинская документация

--------------------------------|               Форма N 089/у -93

   Наименование учреждения      |Утверждена Минздравом РФ 12.93 г.

-------------------------------------------------------------------------

Извещение
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, урогенитального кандидоза, аноурогенитального герпеса, аноурогенительных остроконечных кандилом, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол _________ 3. Возраст _______________ 4. Профессия ________________

                            (дата рождения)

5. Дата обращения _______________________ 6. Адрес больного: ____________

                    (год, число, месяц)

населенный пункт __________________________ район _______________________

улица _______________ дом _________ корпус __________ кв. _______________

7. Городской или сельский житель (вписать) ______________________________

8. Подробный диагноз ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена,

для туберкулезных больных указать наличие БК ____________________________

_________________________________________________________________________

10. Заболевание  выявлено:  в каком учреждении,  каким специалистом,  при

каких обстоятельствах выявлен больной (вписать)

_________________________________________________________________________

11. Дата установления окончательного диагноза заболевания _______________

_________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз ____________________

Подпись врача

Извещение составляется на следующие формы заболеваний:

1. Первичная туберкулезная инфекция (010)

2. Туберкулез легких (011)

3. Туберкулез других органов дыхания (012)

4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы (013)

5. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов (014)

6. Туберкулез костей и суставов (015)

7. Туберкулез мочеполовых органов (016)

8. Туберкулез других органов (017)

9. Милиарный туберкулез (018)

10. Сифилис - все формы (090 - 097)

11. Гонорея острая, хроническая (098,0 - 3,6 - 8)

12. Трихомониаз (131)

13. Хламидиоз (078 - часть)

14. Уреаплазмоз (041.8 - часть)

15. Гарднереллез (041.8 - часть)

16. Урогенитальный кандидоз (112.1)

17. Аноурогенитальный герпес (054.1)

18. Аноурогенитальные остроконечные кандиломы (078.1)

19. Микоз стоп (110.1.4, 112.3)

     20. Микроспория (110 - часть)   |           с указанием локализации:

     21. Фавус (110 - часть)         |        а) волосистой части головы;

     22. Трихофития (110 - часть)    |        б) ногтей; в) гладкой кожи

23. Чесотка (133.0)

24. Трахома (076)

Инструктивные указания

1. Извещение составляется врачом на каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом.

2. Извещение составляется в каждом лечебно-профилактическом учреждении как общей, так и специальной сети.

3. Не следует вписывать два диагноза. Например: сифилис скрытый и сифилис висцеральный; туберкулез легких и туберкулез коленного сустава. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим и указать только его.

4. В случае обнаружения двух инфекций у одного и того же больного, например: гонореи и грибкового заболевания, заполняются отдельно два извещения.

5. На больного, выявленного в анонимном кабинете, можно не заполнять пункты 1 и 6 данного извещения.