Приложение 3. Форма N 100-АП "Акт пересчета спирта, поступившего на аптечный склад (базу)"

Наименование учреждения

Приложение 3

к Инструкции

о порядке получения,

приемки, хранения и отпуска

этилового спирта аптечными

складами (базами) системы

Министерства здравоохранения СССР

(форма N 100-АП)

Акт пересчета спирта, поступившего на аптечный склад (базу)

"   ".......... 198  г.                                         Утверждаю

                                           ..............................

                                           Ф.И.О. руководителя учреждения

                                           ..............................

                                                      дата

Комиссия в составе: председателя ........................................

                                            Ф.И.О. должность

членов комиссии .........................................................

                                     Ф.И.О. должность

.........................................................................

                                     Ф.И.О. должность

На основании приказа от.........19 г. N... составила настоящий акт в том,

                         дата

что ...........19  г. по накладной N... от ........ 19  г. поступил спирт

       дата                                   дата

в концентрации ..........% в количестве ....... дал. в количестве .......

мест в ....................

        наименование тары

_________________________________________________________________________

 1      NN п/п

_________________________________________________________________________

 2      %  мерника

_________________________________________________________________________

 3      Объем мерника

        (дал)

_________________________________________________________________________

 4      Поправка на

        объемное измерение

        мерника

_________________________________________________________________________

 5      Объем водно-

        спиртового раство-

        ра в мернике

        (дал)

_________________________________________________________________________

 6      Температура

        водно-спиртового

        раствора  в  мер-

        нике

_________________________________________________________________________

 7      Брутто (кг)

_________________________________________________________________________

 8      Тара (кг)

_________________________________________________________________________

 9      Нетто (кг)

_________________________________________________________________________

10      Средняя темпера-

        тура водно-спирто-

        вого раствора

        в мерниках

_________________________________________________________________________

11      Погружение

        спиртомера

_________________________________________________________________________

12      Температура    пробы

        водно-спиртового

        раствора  в  стакане

_________________________________________________________________________

13      Концентрация

        спирта в объемных

        процентах при 20° С

_________________________________________________________________________

14      Множитель по

        таблице V (VI)

_________________________________________________________________________

15      Количество

        безводного

        спирта (дал)

_________________________________________________________________________

16      Примечания

_________________________________________________________________________

                                                                Формат а5

     Оборотная сторона ф. N 100-АП

Всего водноспиртового раствора..........дал (кг)

Средняя проба отобрана в количестве......... (л)

Предельно допустимые размеры потерь                 Результаты приемки

  а) при наливе в местах отпуска ............. %    а) излишки..........

  б) при  транспортировке водно-спиртового          б) потери в пределах

     раствора в стальных  бочках  за  один             нормы

     день..................................... %    .....................

  в) при сливе из бочек в мерники............. %    в) недостача сверх

                                                    нормы

                                                    .....................

                             Итого:........... %

От .......... дал б/с согласно счету поставщика составляет...... дал б/с.

     Заключение приемной комиссии .......................................

.........................................................................

     Подпись председателя:               .

     .....................................

     Подписи членов комиссии:            .

     .....................................

     .....................................

     .....................................

Оказавшееся при приемке количество спирта принято на храние.

     Подписи лиц, принявших спирт на хранение ...........................

                                              ...........................

ГАРАНТ:

см. примечание ***