Приложение 1. Форма заявки территориального фонда ОМС на получение субвенций Федерального фонда ОМС

Приложение 1

к Положению о порядке

предоставления ФФ ОМС

субвенций территориальным

фондам ОМС Российской Федерации

Форма заявки
территориального фонда ОМС на получение субвенций Федерального фонда ОМС

     Общая сумма заявки ________________ млн.руб.

-------------------------------------------------------------------------

                                                        |Утв. на|Факт. с

        Наименование показателей                        |текущий|начала

                                                        |   год |года

--------------------------------------------------------+-------+--------

 1. Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС|       |

 2. Источники финансирования территориальной            |       |

    программы ОМС:                                      |       |

 2.1. Остаток средств на начало года,                   |    х  |

      в том числе в банковских депозитах и ГЦБ          |    х  |

 2.2. Поступление средств в течение года                |       |

      из них:                                           |       |

      - страховые взносы                                |       |

      - платежи из бюджета на неработающее население    |       |

      - доходы от депозитов и ГЦБ                       |       |

      - субвенции Федерального фонда ОМС                |    х  |

 3. Расходы, всего:                                     |       |

    из них:                                             |       |

    - финансирование территориальной программы  ОМС     |       |

    - финансирование отдельных мероприятий              |       |

    - содержание исполнительной дирекции                |       |

 4. Остаток средств территориального фонда              |    х  |

    ОМС на дату представления заявки на оказание        |       |

    финансовой помощи, всего:                           |       |

    в том числе размещено в банковских депозитах и ГЦБ  |    х  |

-------------------------------------------------------------------------

Отчетные данные показываются нарастающим итогом с начала года на дату представления заявки.