Приложение 2. Положение о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов РФ

Приложение 2

Положение
о порядке предоставления Федеральным фондом ОМС субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации

1. Субвенции Федерального фонда ОМС предназначены для выравнивания условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.

2. Необходимыми условиями для получения субвенции Федерального фонда ОМС являются:

- наличие экономического обоснования недостаточности собственных средств у территориального фонда ОМС для финансирования программы обязательного медицинского страхования;

- наличие заключенного в установленном порядке 2-стороннего Договора об организации учета поступления страховых взносов и контроля за полнотой, правильностью и своевременностью их внесения в Федеральный фонд ОМС соответствующим территориальным фондом ОМС;

- наличие Соглашения между территориальным фондом ОМС и Федеральным фондом ОМС о представлении интересов территориального фонда ОМС во всех учреждениях и организациях;

- отсутствие фактов изъятия средств ОМС по решениям Администраций субъектов Российской Федерации, нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования.

При несоблюдении вышеперечисленных условий вопрос предоставления субвенций территориальному фонду ОМС не рассматривается.

3. Предоставление субвенций рассматривается Федеральным фондом по заявкам территориальных фондов ОМС согласно форме, утвержденной Федеральным фондом (приложение 1).

Субвенции предоставляются территориальным фондам ОМС с учетом Критериев оценки деятельности системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, учитываемых при распределении субвенций Федерального фонда ОМС территориальным фондам ОМС, и Методики комплексной оценки территории и деятельности системы обязательного медицинского страхования для обоснования потребности в субвенциях Федерального фонда ОМС.

Критерии оценки деятельности системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации для предоставления субвенции Федерального фонда ОМС

Основными критериями, учитываемыми при предоставлении субвенций ФФ ОМС территориальным фондам ОМС, определяющими потребность и право территории на субвенцию ФФ ОМС, являются следующие:

1. Наличие утвержденной территориальной программы ОМС с экономическим обоснованием на текущий год и ее соответствие Базовой программе ОМС.

2. Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования.

3. Охват населения обязательным медицинским страхованием.

4. Полнота и своевременность перечисления страховых взносов на ОМС в части 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

5. Эффективность использования финансовых средств ОМС территориальными фондами ОМС.

6. Эффективность использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

7. Направления использования средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях системы ОМС.

8. Комплексный показатель здоровья населения территории.

Методика комплексной оценки территории и деятельности системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации для обоснования потребности в субвенциях Федерального фонда ОМС

В основу методики положена методология ранжирования территории по суммарной балльной оценке в соответствии с показателями, характеризующими вышеуказанные критерии оценки деятельности территориального фонда.

Критерий 1.

Наличие утвержденной территориальной программы ОМС с экономическим обоснованием ее на текущий год и ее соответствие Базовой программе ОМС.

Показатели:

1.1. Наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы ОМС в текущем году и ее соответствие Базовой программе ОМС.

Балльная оценка:

- наличие утвержденной территориальной программы ОМС, соответствующей Базовой программе ОМС - 2 балла;

- наличие утвержденной территориальной программы ОМС менее Базовой программы ОМС - 1 балла;

- отсутствие утвержденной территориальной программы ОМС - 0 баллов.

1.2. Наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС.

Балльная оценка строится на основе альтернативы:

- наличие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС в пределах Базовой программы по критерию минимального федерального стандарта - 1 балл;

- отсутствие экономического обоснования стоимости территориальной программы ОМС по критерию минимального федерального стандарта - 0 баллов.

Критерий 2.

Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования (страховые взносы и платежи).

2.1. Обеспеченность территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования.

Оценка обеспеченности территориальной программы ОМС собственными источниками финансирования строится на разнице стоимости территориальной программы и объемов, ожидаемых финансовых поступлений в ТФ ОМС за счет страховых взносов и платежей на неработающее население. Программа финансируется на основе критериев минимального федерального подушевого финансового стандарта.

Справочно: федеральный стандарт расходов ОМС на одного жителя по проекту Базовой программы ОМС составил на 1997 г. 353,6 тыс.руб.

При отсутствии экономического обоснования стоимости баллы по данной позиции не выставляются (нулевой балл).

Расчет показателя (в %):

     Стоимость                Ожидаемое

     территориальной          поступление взносов

     программы  (тыс.руб.)  - и платежей (тыс.руб.)

 Д = ------------------------------------------------- : 353,6 х 100%,

         Численность населения территории

где: Д - дефицит финансирования в % в расчете на 1-го жителя.

Оценка показателя:

Высокий дефицит - 3 балла (60% и более), средний уровень дефицита - 2 балла (30% - 60%), низкий уровень дефицита - 1 балл (до 30%), отсутствие дефицита - 0 баллов.

Учитывая важность данного показателя (Д), отражающего возможность территориального фонда по финансированию территориальной программы, по данной позиции вводится весовой коэффициент k1, равный 10.

2.2. Уровень взносов на одного застрахованного работающего.

     Расчет показателя (Вр):

               Поступило страховых взносов

     Вр = ------------------------------------- : К (руб.),

          Численность застрахованных работающих

                 (по выданным полисам)

где К - поясной коэффициент.

Ранжирование показателя проводится по трехбалльной шкале:

- поступление взносов на одного работающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;

- на уровне 2/3 - 2 балла;

- на уровне выше 2/3 - 1 балл.

Поступление взносов на 1 работающего, превышающее среднероссийский показатель - 0 баллов (т.е. территория по этой позиции не нуждается в дотации).

2.3. Уровень платежей на одного застрахованного неработающего.

Расчет показателя (Пнр):

               Платежи на неработающее население

     Пнр = ------------------------------------------- : К (руб.),

            Численность застрахованных неработающих

                (по выданным  полисам)

где К - поясной коэффициент.

Ранжирование этого показателя проводится по трехбалльной шкале:

- поступление платежей на одного неработающего на уровне 1/3 от среднероссийского показателя - 3 балла;

- на уровне 2/3 - 2 балла;

- на уровне выше 2/3 - 1 балл.

Поступление платежей на одного неработающего, превышающее среднероссийский показатель, - 0 баллов.

При отсутствии платежей на неработающее население территория получает 0 баллов.

2.4. Полнота сбора страховых взносов.

Уровень сбора страховых взносов является показателем эффективной деятельности территориального фонда ОМС.

Расчет показателя (Вз):

              Поступило страховых взносов

     Вз = --------------------------------------------------- х 100 (в %)

          Ожидаемые (расчетные) поступления страховых взносов*

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 в соответствии с показателем сбора страховых взносов. Например, при уровне сбора страховых взносов 80% показатель в баллах составит 0,8.

Учитывая, что данный показатель является одним из основных показателей деятельности территориального фонда ОМС, по данной позиции вводится весовой коэффициент k2 равный 5.

2.5. Полнота сбора платежей на неработающее население.

Расчет показателя (Пл):

          Поступило платежей на неработающее население

     Пл = -------------------------------------------- х 100 (в %)

          Ожидаемые платежи на неработающее население

Ранжирование показателя платежей на неработающее население проводится аналогично п.2.4 от 0 до 1 балла с учетом весового коэффициента k2 = 5.

Критерий 3.

Охват населения обязательным медицинским страхованием.

3.1. Уровень охвата населения обязательным медицинским страхованием (по договорам страхования).

           Численность лиц, застрахованных по договорам ОМС

    Н дг = ------------------------------------------------- х 100 (в %)

           Численность постоянного населения территории

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 аналогично п.2.4. Соответственно нулевой ранг имеют те территории, на которых не проводится страхование населения, ранг 1 - территории, уровень страхования населения по договорам на которых составляет 100%.

3.2. Уровень обеспеченности лиц, застрахованных по договорам ОМС, страховыми полисами.

            Численность лиц, которым выданы страховые полисы

     Н пс = ------------------------------------------------- х 100 (в %)

            Численность лиц, застрахованных по договорам ОМС

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 аналогично п.2.4. Соответственно территории, уровень обеспеченности страховыми полисами на которых составляет 100%, имеют первый, территории, на которых не проводится выдача страховых полисов - нулевой ранг.

Критерий 4.

Полнота и своевременность перечисления страховых взносов на ОМС в части 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

Расчет показателя (Фвз):

           Поступления в ФФ ОМС  от территории

     Фвз = ---------------------------------------- х 100 (в %)

           Ожидаемые поступления финансовых средств

Ранжирование показателя проводится аналогично пункту 2.4 по шкале от 0 до 1 балла. Вводится весовой коэффициент k3 равный 2.

Критерий 5.

Эффективность использования финансовых средств ОМС территориальными фондами ОМС.

5.1. Уровень расходования средств территориальными фондами ОМС.

Расчет показателя (Р):

          Израсходованные средства

     Р = -------------------------- х 100 (в %)

              Доход ТФ ОМС**

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 аналогично п.2.4. Соответственно, чем выше показатель процента израсходованных средств, тем выше балльная оценка. При показателе израсходованных средств, равном 100%, балл территории по данной позиции соответствует единице.

5.2. Уровень нормированного страхового запаса:

Расчет показателя (Сзап):

              Остаток финансовых средств

              на конец отчетного периода

     Сзап = ------------------------------- х 100 (в %)

                 Доход ТФ ОМС**

Оценка показателя проводится по четырехбалльной шкале исходя из того, что нормированный страховой запас должен составлять не более 8% от дохода ТФ ОМС. Территории, имеющие нормированный страховой запас более 8% по данной позиции, получают нулевой балл.

Далее по схеме:

Уровень нормированного страхового запаса	Балльная оценка
до 2% включительно	4
от 2% до 4% включительно	3
от 4% до 6% включительно	2
от 6% до 8% включительно	1

5.3. Расходование средств ТФ ОМС на территориальную программу.

Расчет показателя (Ртп):

            Средства, израсходованные на финансирование

            территориальной программы ОМС

     Ртп = -------------------------------------------- х 100 (в %)

                     Доход ТФ ОМС**

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале, исходя из норматива расходования средств на территориальную программу ОМС в объеме 89%. Территории, израсходовавшие на финансирование территориальной программы менее 70% дохода по данной позиции, получают нулевой балл. По данной позиции вводится весовой коэффициент k4 равный 3.

Далее по схеме:

Уровень расходования средств на финансирование территориальной программы ОМС	Балльная оценка
89% и выше	3
81% - 88% включительно	2
70% - 80% включительно	1

5.4. Уровень расходования средств на ведение дела территориальным фондом.

Расчет показателя (Рвд):

           Средства, израсходованные на ведение дела

                   территориальным фондом

     Рвд = ------------------------------------------ х 100 (в %)

                           Доход  ТФ ОМС**

Варианты оценки показателя.

- Для территориальных фондов, не выполняющих функцию страховщика.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 3%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 3% и выше от дохода ТФ ОМС по данной позиции, получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территорий в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС	Балльная оценка
ниже среднероссийского показателя	3
равен среднероссийскому	2
выше среднероссийского, но менее 3%	1

- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющие функцию страховщика, и действует СМО.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ТФ ОМС, по данной позиции получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территорий в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС	Балльная оценка
ниже среднероссийского показателя	3
равен среднероссийскому	2
выше среднероссийского, но менее 5%	1

- Для территориальных фондов, имеющих филиалы, выполняющие функцию страховщика, на которых не действуют СМО.

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале с удвоением показателей баллов с учетом среднероссийского показателя и норматива, который не должен превышать 5%. Территории, расходы которых на ведение дела составили 5% и выше от дохода ФФОМС по данной позиции, получают нулевой балл.

Оценка показателя 5.4 проводится для данной группы территорий в соответствии с представленным вариантом.

Далее по схеме:

Уровень расходования на ведение дела в ТФ ОМС	Балльная оценка
ниже среднероссийского показателя	3
равен среднероссийскому	2
выше среднероссийского, но менее 5%	1

5.5. Доля средств налогоплательщиков (страховых взносов и платежей), поступивших на финансирование ЛПУ (суммарно из ТФ ОМС и СМО).

Расчет показателя (Флпу):

            Объем финансовых средств, поступивших в ЛПУ

     Флпу = ------------------------------------------- х 100 (в %)

            Поступило взносов и платежей в ТФ ОМС за

                         отчетный период

Ранжирование показателя проводится по шкале от 0 до 1 балла аналогично п.2.4 с последующим умножением на коэффициент k5 = 6. Например, при 50% поступлений показатель будет равен 0,5, умноженное на 6. В случаях превышения 100% (при использовании дополнительных доходов ФФОМС и страхового запаса) показатель будет равен 1,1 х 6.

Критерий 6.

Эффективность использования средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

6.1. Уровень расходования средств на оплату медицинских услуг ЛПУ:

Расчет показателя (Эсмо в %):

            Поступило средств в ЛПУ на оплату медицинских

                         услуг из СМО

     Эсмо = --------------------------------------------- х 100 (в %)

            Ср-ва ТФ ОМС, направленные в СМО  на оплату

                      медицинской помощи

Ранжирование показателя проводится аналогично п.2.4 по шкале от 0 до 1.

6.2. Уровень расходования средств на ведение дела в СМО:

Расчет показателя (ВДсмо)

             Средства ТФ ОМС, израсходованные на ведение

                              дела в СМО

     ВДсмо = ------------------------------------------- х 100 (в %)

                             Доход ТФ ОМС**

Ранжирование показателя осуществляется в соответствии с предельным уровнем установленного норматива, равным 4% по следующей шкале: до 2% - 3 балла, выше 2% до 3% - 2 балла, свыше 3% до 4% - 1 балл. Территории, расходующие более 4% по данной позиции, получают нулевой балл.

6.3. Доля временно свободных средств в СМО.

Расчет показателя (Осмо)

               Остаток средств на расчетных счетах СМО

     Осмо = ------------------------------------------------

            Средства, израсходованные на финансирование ЛПУ,

                      в среднем за один месяц

Ранжирование показателя проводится по 3-балльной шкале по схеме. Территории, имеющие показатель доли временно свободных средств в СМО 2,1 и выше, получают по данной позиции нулевой балл.

Доля временно свободных средств	Балльная оценка
0,5 и ниже	3
0,51 - 1,5	2
1,51 - 2,0	1

Критерий 7.

Направления использования средств ОМС в лечебно-профилактических учреждения системы ОМС.

7.1. Удельный вес расходов средств ОМС на зарплату (с начислениями).

Расчет показателя (Злпу):

            Средства ОМС, израсходованные на зарплату

     Злпу = ----------------------------------------- х 100 (в %)

                          Расходы ЛПУ

Ранжирование показателя проводится аналогично п.2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на зарплату, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.2. Удельный вес расходов средств ОМС на медикаменты и перевязочные средства.

Расчет показателя (Млпу в %):

            Средства ОМС, израсходованные на медикаменты

                     и перевязочные средства

     Млпу = -------------------------------------------- х 100 (в %)

                         Расходы ЛПУ

Ранжирование данного показателя проводится аналогично п.2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на медикаменты и перевязочные средства, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.3. Удельный вес расходов средств ОМС на питание.

Расчет показателя (Плпу):

            Средства ОМС, израсходованные на питание

     Плпу = ---------------------------------------- х 100 (в %)

                        Расходы ЛПУ

Ранжирование данного показателя проводится аналогично п.2.4 по шкале от 0 до 1. Чем выше доля израсходованных средств на питание, тем выше балльная оценка по данной позиции.

7.4. Остаток средств ОМС в ЛПУ.

Расчет показателя (Олпу):

            Остаток финансовых средств ОМС

     Олпу = ------------------------------ х 100 (в %)

                     Доход ЛПУ***

Ранжирование показателя проводится аналогично п.2.4 от 0 до 1. Окончательная оценка показателя в баллах проводится по разности: 1 минус ранжированный показатель в баллах.

Критерий 8.

Комплексный показатель здоровья населения.

Итоговая оценка проводится по сумме баллов, набранных территорией по критериям 1-7, умноженной на комплексный показатель здоровья населения территории. Территории ранжируются и распределяются по степени очередности предоставления субвенций по следующим 4 группам:

1. Территории, набравшие сумму баллов и нуждающиеся в первоочередном выделении субвенций.

2. Территории, набравшие среднюю сумму баллов имеют вторую очередь предоставления субвенций.

3. Территориям, набравшим наименьшую сумму баллов, предоставляется третья очередь предоставления субвенций.

4. Территории, выделение субвенцией которым не предоставляется, так как они не соответствуют основным критериям, определяющим потребность и право территории на получение субвенции.

Исполнительный директор ТФ ОМС

Главный бухгалтер ТФ ОМС