Приложение 3. Временная форма отчета о проведении высокотехнологичных видов медицинской помощи

Приложение 3

к приказу Минздрава РФ

от 29 января 1998 г. N 30

Временная форма отчета
о проведении высокотехнологичных видов медицинской помощи за ___
___ квартал 19 ___ года

Наименование учреждения ________________________________________________

NN п/п	Ф.И.О.	Место житель- ства	Возраст	Диагноз	Вид медицинской помощи (наименование указывается строго в соответствии с наименованием "Перечня высокотех- нологичных видов медицинской помощи, подлежащих финансированию из Республиканского бюджета Российской Федерации)
1 ---	2 ------	3 -------	4 -------	5 -------	6 ------------------------------------

Председатель комиссии __________________ ________________ _______________

                          подпись              Ф.И.О.        дата

-------------------------------------------------------------------------

Начальник Управления организации медицинской помощи населению

А.И.Вялков

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка

Д.И.Зелинская

Начальник Отдела статистики и информатики

Е.А.Тишук