Приложение 1.Форма Н-2 "Акт о несчастном случае с обучающимся, воспитанником учреждения системы образования РФ"

Приложение 1

Форма Н-2

   Утверждаю                               Направляется     по     одному

Руководитель органа                        экземпляру:

управления образованием,                   1.        В         учреждение

образовательного учреждения __________     (подразделение), где произошел

______________________________________     несчастный случай

(полное наименование органа управления     2. В  архив органа  управления

образованием,   высшего   и   среднего     образованием   (высшего    или

специального учебного заведения)           среднего специального учебного

______________________________________     заведения)

     (фамилия, имя, отчество)              3.      Органу      управления

______________________________________     образования    (ответственному

                                           лицу)

           (подпись)                       4.     Пострадавшему      (его

______________________________________     родителям      или      лицам,

            (дата)                         представляющим его интересы)

Печать

                             Акт N __________

              о несчастном случае с обучающимся, воспитанником

            учреждения системы образования Российской Федерации

                      (составляется в 4 экземплярах)

1. Наименование учреждения, где произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________

2. Адрес учреждения _____________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество пострадавшего__________________________________

4. Пол "женщина", "мужчина" (подчеркнуть)________________________________

5. Возраст (год, месяц, день рождения)___________________________________

6. Учреждение, класс (группа), где обучается (воспитывается) пострадавший

_________________________________________________________________________

7. Место происшествия несчастного случая_________________________________

8.  Фамилия,   имя,   отчество   учителя,   преподавателя,   воспитателя,

руководителя мероприятия, в классе (группе) которого произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

9. Инструктаж по технике безопасности:

   вводный инструктаж ___________________________________________________

                               (дата проведения)

   инструктаж на рабочем месте___________________________________________

                               (дата проведения)

10. Несчастный  случай  произошел  в _________ часов _________ числа

                               ______________ месяца _________  года

11. Вид происшествия ____________________________________________________

12. Подробное описание обстоятельств несчастного случая _________________

_________________________________________________________________________

13. Причины несчастного случая __________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

/-----------------------------------------------------------------------\

| N  |    Наименование    |    Срок       |  Исполни-   |    Отметка    |

|п/п |    мероприятия     |   исполнения  |    тель     |  о выполнении |

|----+--------------------+---------------+-------------+---------------|

|    |                    |               |             |               |

|    |                    |               |             |               |

15.  Лица,  допустившие  нарушение  правил   охраны   труда   и   техники

безопасности ____________________________________________________________

                            (статьи, параграфы, пункты

_________________________________________________________________________

     законоположений, нормативных документов, нарушенных ими)

16. Очевидцы несчастного случая _________________________________________

                        Акт составлен в ________ часов ________ числа

                            ___________________ месяца _________ года

                        Председатель   комиссии   (должность)

                        _________________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи)

                        Члены комиссии (должности) ______________________

                        _________________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи)

17. Последствия несчастного случая

/-----------------------------------------------------------------------\

| Диагноз по справке  |  Освобожден от учебы  | Число дней непосещения  |

|лечебного учреждения | (посещения учреждения)|      учреждения         |

|                     |    с _____ по ______  |   (в рабочих днях)      |

|---------------------+-----------------------+-------------------------|

|                     |                       |                         |

|                     |                       |                         |

17.1 Исход несчастного случая ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(пострадавший выздоровел, установлена инвалидность I, II, III группы,

 умер)

                                    Руководитель учреждения

                                    (подразделения) _____________________

                                                    (подпись, расшифровка

                                    _____________________________________

"___" __________________                            подписи)