Приложение 4. Временная форма учета проведения высокотехнологичных видов медицинской помощи

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 7 июня 1999 г. N 220

          Временная форма учета проведения высокотехнологичных

                        видов медицинской помощи

               (заполняется отдельно по взрослым и детям)

     Наименование учреждения ____________________________________________

NN п/п	Ф.И.О.	В о з р а с т	Место жите- льст- ва	Наимено- вание на- правившей организа- ции	Дата		Наименование высокотехноло- гического вида медицинской помощи (строго в соответствии с перечнем)	Сроки
					Посту- пление медиц- инских доку- ментов (боль- ного)	Приня- тие реше- ния Комис- сии		Госпи- тали- зация	Выпис- ка
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Место печати

Руководитель учреждения ________________________

                           подпись Ф.И.О. дата

Председатель Комиссии ___________________________

                           подпись Ф.И.О. дата