Приложение 4. Форма N 077/у "Путевка в детский санаторий"

Приложение 4

                                            Код формы по ОКУД____________

                                            Код учрежд. по ОКПО__________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

           СССР                                 Форма N 077/у

                                          Утверждена Минздравом СССР

                                               4 октября 1980 г.

наименование учреждения                             N 1030

                             Путевка N ____

в детский санаторий______________________________________________________

                       (наименование санатория и мед. профиль)

сроком с _________________ 19__ г. до_____________________ 19__ г.

Путевка бесплатная,  продажа или передача  воспрещается

Фамилия  ребенка_________________________________________________________

Имя (полностью)__________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

                     (число, месяц, год)

Домашний адрес___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Адрес учреждения, выдавшего путевку______________________________________

_________________________________________________________________________

Печать учреждения,

выдавшего путевку

Подпись лица, выдавшего путевку__________________________________________

                                 (должность и фамилия)

В санаторий  принимаются  дети  в  возрасте  от __ до ___ включительно.

Показания (в соответствии с медицинским профилем)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

                       Общие противопоказания

     1. Все болезни в остром периоде.

     2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.

     3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.

     4. Бациллоносительство.

     5. Все  заразные  болезни  глаз,   кожи,   злокачественная   анемия,

лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних

органов, активные формы туберкулеза легких и других органов.

     6. Болезни сердечно-сосудистой системы:

     а) для   местных  специализированных  санаториев  -  недостаточность

кровообращения выше I степени;

     б) для    санаторного    лечения   на   курортах  -  недостаточность

кровообращения любой степени.

     7. Дети  с  эпилепсией,  психоневрозами,   психопатией,   умственной

отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.

     8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных  для

данного курорта или санатория.  Дети, не показанные для данного санатория

по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются.

                     Путевка действительна при наличии:

     1. Обменной санаторно-курортной карты.

     2. Справки  эпидемиолога  об  отсутствии  контакта  с  инфекционными

больными по месту жительства.

     3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.

     4. Данные    исследования    на    дифтерийное    и    дизентерийное

бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям).

     5. Школьники  должны иметь характеристику из школы  и  дневник  (при

направлении их в осенне-зимне-весенний период).

     6. Дети должны быть обеспечены одеждой  и  обувью по сезону, а также

спортивной одеждой и предметами личной гигиены.

     Примечание:

     1. В   санатории  для  детей  с  заболеваниями  органов  пищеварения

обследование  на  дизентерийное  бактерионосительство   обязательно.

     2. Досрочный  приезд  детей  в  санаторий  и  отъезд их из санатория

запрещается.