Приложение 2. Заявление на предоставление путевки в санаторий

Приложение 2

к Рекомендациям о порядке

обеспечения санаторно-курортного

лечения и оздоровительного отдыха

в таможенных органах Российской Федерации

                                    Председателю  санаторно-отборочной

                                    комиссии

                                    от __________________________________

                                       (должность, подразделение, звание)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    Телефон _____________________________

                                                 (служебный, домашний)

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне путевку в ___________________________________

                                              (профиль и место нахождения

_________________________________________________________________________

              санатория в соответствии с рекомендациями врача)

на период _______________________________________________________________

                  (указать время и продолжительность лечения)

Дата __________________                        Подпись __________________

Ходатайствую по существу данного заявления

                  _________    __________________________________________

                  (Подпись)    (И.О.Фамилия непосредственного начальника)

К заявлению прилагаются:

     1. Справка по форме N 070-у.

     2. Ксерокопия документа,  подтверждающего  право  на  предоставление

        путевки в первоочередном порядке или бесплатной путевки.