Приложение 3. Заявление на предоставлении путевки в дом отдыха, пансионат, турбазу

Приложение 3

к Рекомендациям о порядке

обеспечения санаторно-курортного

лечения и оздоровительного отдыха

в таможенных органах Российской Федерации

                                    Председателю  санаторно-отборочной

                                    комиссии

                                    от __________________________________

                                       (должность, подразделение, звание)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    Телефон _____________________________

                                                 (служебный, домашний)

                                    Домашний адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                  Заявление 

     Прошу предоставить мне (члену моей семьи)___________________________

                                                  (степень родства)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

путевку в _______________________________________________________________

              (место расположения дома отдыха, пансионата, турбазы)

на период _______________________________________________________________

                  (указать время и продолжительность отдыха)

Дата __________________                        Подпись __________________

Ходатайствую по существу данного заявления

                  _________    __________________________________________

                  (Подпись)    (И.О.Фамилия непосредственного начальника)

Примечания: к заявлению приложить:

     1. Справку об отсутствии медицинских  противопоказаний  на  отдых  в

        данной местности.

     2. Документ,   подтверждающий  право  на  предоставление  путевки  в

        первоочередном порядке.