Приложение 4 (обязательное). Протокол испытаний самоспасателя со сжатым воздухом на человеке

Приложение 4

(обязательное)

                           Протокол N_______

         испытаний самоспасателя со сжатым воздухом на человеке

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

_________________________________________________________________________

  (место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

                   1. Общие сведения о самоспасателе

     1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение __________________

     1.2. Изготовитель _________________________

     1.3. Обозначение  нормативного  документа,  в соответствии с которым

изготовлен самоспасатель ______

     1.4. Номер самоспасателя ______________________

     1.5. Дата изготовления ________________________

     1.6. Рабочее давление в баллоне, МПа ______________________

     1.7. Вместимость баллона, дм3 _____________________________

     1.8. Запас воздуха в баллоне, дм3 _________________________

                          2. Условия испытаний

     2.1. Температура окружающей среды, °С __________________________

     2.2. Относительная влажность, % ____________________________

                  3. Данные об испытателе-добровольце

     3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     3.2. Возраст, лет __________________________________

     3.3. Рост ____________________________

До испытания	После испытания
3.4. Масса, кг
3.5. Температура тела, °С
3.6. Частота пульса, мин(-1)
3.7. Жизненная емкость легких, л
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.

                4. Запись наблюдений в процессе испытания

Время от начала опыта, мин	Вид упраж- нения	Режим работы, мин		Давление воздуха в баллоне, МПа	Избыто- чное давле- ние воздуха на вдохе, Па	Сопро- тивле- ние дыханию на выдохе, Па	Факти- ческое сопро- тивле- ние на выдохе, Па	Частота пульса, мин(-1)
		работа	отдых

     Замечания испытателя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Замечания ведущего испытания: ______________________________________

      Испытатель __________________________   ___________________________

                      (подпись)                          (Ф.И.О.)

      Ответственный за испытание _________________  _____________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.)