Приложение 5 (обязательное). Протокол испытания самоспасателя с химически связанным кислородом на человеке

Приложение 5

(обязательное)

                             Протокол N ___

            испытания самоспасателя с химически связанным

                         кислородом на человеке

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

_________________________________________________________________________

 (место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

                   1. Общие сведения о самоспасателе

     1.1. Наименование самоспасателя и его обозначение __________________

     1.2. Изготовитель __________________________

     1.3. Обозначение нормативного  документа,  в соответствии с  которым

изготовлен самоспасатель ______

     1.4. Номер самоспасателя __________________________

     1.5. Дата изготовления ____________________________

                          2. Условия испытаний

     2.1. Температура окружающей среды, °С _______________________

     2.2. Относительная влажность, % _____________________________

                   3. Данные об испытателе-добровольце

     3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

     3.2. Возраст, лет _____________________________

     3.3. Рост _________________________

До испытания	После испытания
3.4. Масса, кг
3.5. Температура тела, °С
3.6. Частота пульса, мин(-1)
3.7. Жизненная емкость легких, л
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.

                4. Запись наблюдений в процессе испытания

Время от начала опыта, мин	Вид упраж- нения	Режим работы, мин		Сопротивление дыханию, Па		Объемная доля газа во вдыхаемом воздухе, %		Частота пульса, мин(-1)
		работа	отдых	на вдохе	на выдохе	СО2	О2

      Испытатель _________________________  ____________________________

                      (подпись)                    (Ф.И.О.)

      Ответственный за испытание ___________________  ___________________

                                     (подпись)              (Ф.И.О.)