Приложение М (обязательное). Форма свидетельства о поверке ТМ

Приложение М

(обязательное)

                    Форма свидетельства о поверке ТМ

                        Герб Российской Федерации

   __________________________________________________________________

     наименование органа Государственной метрологической службы или

                метрологической службы юридического лица

                    Свидетельство N __________ о поверке

Автоцистерна (прицеп-цистерна, полуприцеп-цистерна)

_________________________________________________________________________

тип _____________________________________________________________________

номер __________________________________________________________________,

принадлежащая __________________________________________________________.

    На  основании результатов первичной (периодической)  поверки признана

годной и допущена к применению.

          Оттиск                               Дата следующей поверки

    Поверительного клейма                   (срок действия свидетельства)

     или печати (штампа)

    Руководитель отдела

        (группы)           _________________       ______________________

                                подпись               инициалы, фамилия

    Поверитель             _________________       ______________________

                                подпись               инициалы, фамилия

"________" ______________________ 199 ______ г.

Руководитель

____________________________________________

      наименование юридического лица

Физическое лицо            _________________       ______________________

                                подпись              инициалы, фамилия

Обратная сторона

                           Результаты поверки

Вместимость    автоцистерны   (прицепа-цистерны,    полуприцепа-цистерны)

измерена ________________________________________________________________

методом и равна ________________________ дм3

                      прописью

В том числе:

1-я секция ___________________________ дм3 __________________________ дм3

                   прописью                           цифры

2-я секция ___________________________ дм3 __________________________ дм3

                   прописью                           цифры

...

i-я секция ___________________________ дм3 __________________________ дм3

                   прописью                           цифры

начиная от кабины водителя.

Поверитель               ____________________       _____________________

                                подпись               инициалы, фамилия

Дата поверки ________________________

               число, месяц, год