Приложение 9 (справочное). Наряд-допуск выполнение работ повышенной опасности

Приложение 9

Справочное

Предприятие                                              Утверждаю*

(подразделение)                                     ____________________

                                                     (подпись) (Ф.И.О.)

                                                    "___" _______ 199 г.

                              НАРЯД-ДОПУСК

                на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) ________________________________________________________

       должность руководителя работ (ответственного за выполнение работ)

________________________________________________________________________

                                 Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ _________________________________________________

                           указывается характер и содержание работы,

________________________________________________________________________

                опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ ______________________________________________

                                 отделение, участок, установка,

________________________________________________________________________

                           аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие) ______

(При большом  числе  членов  бригады  ее  состав  и  требуемые  сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

N п/п	Ф.И.О	Выполняемая функция	Классификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2
3
4

5. Планируемое время проведения работ

Начало ________________________ время __________________ дата

Окончание _____________________ время __________________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ____________________________________

                                                указываются

________________________________________________________________________

            организационные и технические меры безопасности,

________________________________________________________________________

        осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

________________________________________________________________________

            повышенной опасности, при их проведении средства

________________________________________________________________________

           коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения ________________________________________________

                                  наименование схем, эскизов,

________________________________________________________________________

                          анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия ______________________________________________________

                         в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих

________________________________________________________________________

                         надзор за проведением работ

9. Наряд выдан _________________________________________________________

                    должн., Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны ________________   _______________________

                                  подпись                фамилия

                                              "___" ___________ 199__ г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный   за   подготовку   объекта     __________________________

                                              должность, Ф.И.О., подпись

                                              __________________________

                                                     дата, время

Руководитель работ                            __________________________

                                              должность, Ф.И.О., подпись

                                              __________________________

                                                     дата, время

12. К выполнению работ допускаю:              __________________________

                                              должность, Ф.И.О., подпись

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (ч. мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя	Время (ч. мин)	Подпись допускающего к работе

14. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________

                                        дата, время, подпись

________________________________________________________________________

                   выдавшего наряд, Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны ________________   _______________________

                                  подпись                фамилия

                                                "___" _________ 199__ г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю

________________________________________________________________________

          должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

17. Изменение состава бригады исполнителей

Введен в состав бригады					Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
Ф.И.О.	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок,

инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ______

________________________________________________________________________

                руководитель работ, подпись, дата, время

________________________________________________________________________

              начальник смены (старший по смене) по месту

________________________________________________________________________

             проведения работ, Ф.И.О., подпись, дата, время

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Если это требует нормативный документ, регламентирующий безопасное проведение работ.