Приложение А (обязательное). Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение А
(обязательное)

                                                             "Утверждаю"*

                                             ____________________________

                                                         (должность, ФИО,

                                             ____________________________

                                                                 подпись)

                                                        "__"_______19__г.

                             Наряд-допуск

               на выполнение работ повышенной опасности

     1. Выдан (кому)_____________________________________________________

                     (должность руководителя работ, ответственного за

                     проведение работ, ФИО, дата)

     2. На выполнение работ______________________________________________

                             (характер и содержание работы, опасные

                             вредные и производственные факторы)

     3. Место проведения работ___________________________________________

                                (отделение, участок, установка, аппарат,

                                выработка, помещение)

     4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)

     (При большом числе членов  бригады  ее состав и  требуемые  сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте.)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Выполняемая функция	Квалификация (разряд, группа по электробезопасности)	С условиями работы ознакомлен, инструктаж получил
				Подпись	Дата
1.	Производитель работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)
2.
3.

     5. Планируемое время проведения работ:

     начало___________время__________дата;

     окончание________время__________дата.

     6. Меры по обеспечению безопасности_________________________________

                                        (организационные и технические

     ____________________________________________________________________

           меры безопасности,  осуществляемые при подготовке объекта

     ____________________________________________________________________

    к проведению работ повышенной опасности,  при их проведении, средства

     ____________________________________________________________________

             коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

     7. Требуемые приложения_____________________________________________

                             (наименование схем, эскизов, анализов, ППР

                              и т.п.)

     8. Особые условия___________________________________________________

                        (в том числе присутствие лиц надзора

                        при проведении работ)

     9. Наряд выдал______________________________________________________

                     (должность, ФИО, подпись выдавшего наряд, дата)

     10. Согласовано:

     со службами (техники   безопасности,  пожарной охраны,  ГСС  (ВГСМ),

механической, энергетической и др. при необходимости) со взаимосвязанными

цехами, участками, владельцем ЛЭП и др.

     ____________________________________________________________________

         (название службы, Ф.И.О. ответственного лица, подпись, дата)

     ____________________________________________________________________

              (цех, участок, Ф И.О. ответственного лица, подпись, дата)

     11. Объект к проведению работ подготовлен:

     Ответственный за подготовку объекта_________________________________

                                         (должность, Ф.И.О., подпись,

                                         дата, время)

     Руководитель работ__________________________________________________

                           (должность, ФИО, подпись, дата, время)

     12. К выполнению работ допускаю_____________________________________

                                    (должность, Ф.И.О., подпись, дата,

                                     время)

     13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:

Дата	Меры безопасности по п. 6 выполнены
	Начало работы			Окончание
	Время (час, мин)	Подпись допускающего к работе	Подпись руководителя работ	Время (час, мин)