Приложение 19. Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

Приложение 19

Наряд-допуск
на производство работ повышенной опасности

Предприятие______________________________________________________________

Цех (участок)____________________________________________________________

1. Ответственный за производство работ___________________________________

_________________________________________________________________________

                              (должность, Ф. И. О.)

2. Место работ___________________________________________________________

3. Содержание работ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ответственный за подготовку к работам_________________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф. И. О.)

5. Ответственный за проведение работ_____________________________________

_________________________________________________________________________

                          (должность, Ф. И. О.)

6. Перечень и последовательность мероприятий и мер безопасности:

а) при подготовительных работах__________________________________________

_________________________________________________________________________

б) при проведении работ__________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Состав бригады и подписи инструктируемых о прохождении инструктажа:

N п/п	Ф. И. О.	Профессия	Подпись инструктируемого о прохождении инструктажа	Подпись проводившего инструктаж

8. Начальник объекта (цеха), выдавший наряд-допуск_______________________

_________________________________________________________________________

                                (дата, подпись)

9. Мероприятия, предусмотренные в пункте 6а выполнены____________________

_________________________________________________________________________

           (дата, подпись лица, ответственного за подготовку работ)

10. Рабочее место подготовлено к проведению работ________________________

_________________________________________________________________________

         (дата, подпись лица, ответственного за подготовку работ)

11. Согласовано  с  представителем   пожарной  охраны  (службы),  техники

безопасности_____________________________________________________________

                                 (подпись)

12. С нарядом-допуском ознакомлены_______________________________________

_________________________________________________________________________

    (подписи сменного инженера, дежурного щита автомашины, машиниста,)

_________________________________________________________________________

                            (оператора, электрика)

13. Разрешаю производство работ с_____часов до_____часов

_________________________________________________________________________

                    (дата, подпись начальника объекта, цеха)

14. Наряд-допуск продлен на "_____"_____________19_____г.

с_____час до_____час.

     Ответственный за проведение работ________________________

                                             (подпись)

     Ответственный за проведение работ________________________

                                             (подпись)

     Начальник объекта (цеха)________________________________

15. Работы по наряду-допуску окончены____________________________________

                                             (время, дата, подпись

_________________________________________________________________________

                ответственного за проведение работ)

16. Работы приняты, наряд-допуск закрыт. Начальник объекта (цеха)

_________________________________________________________________________

                          (дата, подпись)