Приложение А (рекомендуемое). Форма экологического паспорта природопользователя

Приложение А
(рекомендуемое)

Форма экологического паспорта природопользователя

      Согласовано:                             Утверждаю:

      Председатель _________________________   Руководитель _____________

                   специально уполномоченный                 наименование

      ______________________________________   __________________________

       орган по охране окружающей природной        природопользователя

      ______________________________________   __________   _____________

           среды уровня субъекта                подпись,      инициалы,

           Российской Федерации                  дата          фамилия

      _____________   _______________________   Печать (на подписи)

      подпись, дата     инициалы, фамилия

      Печать (на подписи)

ЭКОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАТЕЛЯ

      ___________________________________________________________________

                     наименование природопользователя

      ___________________________________________________________________

                       ведомственная принадлежность

Наименование населенного пункта, год

СВЕДЕНИЯ О РАЗРАБОТЧИКЕ ЭКОПАСПОРТА

Полное наименование _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код ИНН ________________________

Телефон ______________ Факс ________________

Ответственный исполнитель _______________________________________________

                            инициалы, фамилия                  телефон

Руководитель ________________  __________________________________________

              подпись, дата                 инициалы, фамилия

           Печать (на подписи)

      Лицензия на разработку экопаспорта (при ее наличии)

_________________________________________________________________________

        номер и серия лицензии, кем и когда выдана, срок действия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1 Общие сведения о природопользователе

Таблица 1.1

Наименование сведений на момент составления паспорта

1 Наименование природопользователя ИНН ______________________________________________________________ Полное ___________________________________________________________ Сокращенное ______________________________________________________ Код ОКПО _________________________________________________________

2 Местонахождение Территория расположения __________________________________________ Юридический адрес ________________________________________________ Код СОАТО или ОКСМ _______________________________________________ Адрес исполнительного органа _____________________________________ Код СОАТО ________________________________________________________ Телефон исполнительного органа ___________________________________

3 Классификационные признаки Организационно-правовая форма ____________________________________ Код КОПФ _________________________________________________________ Форма собственности ______________________________________________ Код КФС __________________________________________________________ Отрасль __________________________________________________________ Виды деятельности: - основной - другие

Код ОКОНХ ________________________________________________________ Ведомственная принадлежность (группировка) ____________________________________________________ Код СООГУ ________________________________________________________

4 Вышестоящая (головная) организация Полное наименование ______________________________________________ Код ОКПО _________________________________________________________ Номер в Госреестре _______________________________________________

5 Природопользователь является правопреемником Полное наименование ______________________________________________ Код ОКПО _________________________________________________________ Номер в Госреестре _______________________________________________

6 Платежные реквизиты Расчетный счет ___________________________________________________ Наименование банка _______________________________________________ БИК ____________________________ Корсчет _________________________

7 Учредители Полное наименование ______________________________________________ для учредителей-юридических лиц Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ для учредителей-физических лиц Юридический адрес: - для юридических лиц: Код ОКПО _________________________________________________________ Номер в Госреестре _______________________________________________ Код КОПФ _________________________________________________________ - для физических лиц: паспортные данные: _______________________________________________ серия, номер, где и когда выдан

8 Сведения о регистрации Полное наименование ______________________________________________ регистрирующего органа ___________________________________________ __________________________________________________________________ Регистрационный номер ____________________________________________ Дата регистрации _________________________________________________ Срок окончания действия __________________________________________

9 Руководитель природопользователя Инициалы, фамилия ________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Руководитель службы ООС Инициалы, фамилия ________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Главный бухгалтер Инициалы, фамилия ________________________________________________ Телефон __________________________________________________________ Инженер по ООС Инициалы, фамилия ________________________________________________ Телефон __________________________________________________________

10 Экопаспорт разработан по сведениям ___________ года

2 Эколого-экономические показатели

Таблица 2.1 - Капитальные затраты на ООС по источникам финансирования

Наименование показателей		Капитальные затраты по годам, тыс. руб.
1		2	3	4	5	6
	Капитальные затраты по природопользователю, всего
	в том числе:
1	На ООС:
	- то же в % к капитальным вложениям по природопользователю,
	из них:
1.1	Федеральный бюджет, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
1.2	Областной бюджет, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
1.3	Местный бюджет, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
1.4	Областной экофонд, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
1.5	Районный экофонд, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
1.6	Средства природопользователя, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)

Таблица 2.2 - Текущие затраты на охрану ООС

Наименование показателей		Текущие затраты по годам, тыс. руб.
1		2	3	4	5	6
1	Текущие затраты на ООС, всего
	в том числе:
	- атмосферный воздух
	- водные ресурсы
	- охрана земель
	- другие (указать)
2	Льготы на природоохранную деятельность:
	- налоговые льготы
	- льготы по платежам в экофонды
	- прочие

Таблица 2.3 - Плата за пользование природными ресурсами

Наименование показателей		Сумма платы по годам, тыс. руб.
1		2	3	4	5	6
1	Плата за пользование природными ресурсами, всего
	в том числе:
1.1	Плата за пользование недрами:
	- сбор за участие в конкурсе (аукционе) и выдачу лицензий
	- плата за пользование недрами
	- отчисления на воспроизводство минерально-сырьевой базы
	- акцизы
1.2	Плата за пользование лесным фондом:
	- лесные подати или арендная плата
1.3	Плата за землю:
	- земельный налог
	- арендная плата
	- нормативная цена земли
1.4	Плата за пользование водными объектами:
	- плата за пользование водными объектами (водный налог)
	- плата, направляемая на восстановление и охрану водных объектов
	- сбор за выдачу лицензий на водопользование
1.5	Плата за пользование животным миром:
	- плата за пользование животным миром
	- плата за сверхлимитное и нерациональное использование животного мира
	- сбор за выдачу лицензий на пользование животным миром
1.6	Прочие платежи (указать)
2	Отчисления 10% в федеральный бюджет от платы за загрязнение окружающей природной среды
3	Объем налоговых льгот экологического характера, устанавливаемых соответствующими законодательными актами РФ:
	- по плате за загрязнение окружающей природной среды
	- по плате за землю
	- по плате за пользование водными объектами
	- по плате за недра
	- по плате за пользование животным миром
	- по налогу на имущество
	- по амортизации основных фондов природоохранного назначения
	- прочие льготы (указать)

Таблица 2.4 - Коэффициенты к базовым нормативам, учитываемые при расчете платы за загрязнение окружающей природной среды

Наименование коэффициента		Значение коэффициента по годам
1		2	3	4	5	6
1	Коэффициент экологической ситуации:
	- состояние атмосферного воздуха
	- состояние водных объектов
	- состояние почвы
2	Инфляционный коэффициент
3	Коэффициент сверхнормативных (лимитных) сбросов, выбросов к нормативам платы в пределах допустимых нормативов
4	Коэффициент сверхлимитных сбросов (выбросов) к нормативам платы в пределах допустимых нормативов
5	Коэффициент лимитного размещения отходов
6	Коэффициент лимитного размещения отходов на территории природопользователя
7	Коэффициенты, учитывающие место сверхлимитного размещения отходов:
	- в границах городов, населенных пунктов, рекреационных и водоохранных территорий
	- в пределах 3 км от границ вышеперечисленных объектов

Таблица 2.5 - Плата за загрязнение окружающей природной среды

Наименование показателей		Сумма платы по годам, тыс. руб.
1		2	3	4	5	6
1	Плата за загрязнение окружающей среды, всего
	из них: - нормативное
	- лимитное
	- сверхлимитное
	в том числе:
1.1	За выбросы в атмосферу, всего
1.1.1	за выбросы в атмосферу от стационарных источников, всего
	из них: - нормативные
	- лимитные
	- сверхлимитные
1.1.2	за выбросы в атмосферу от передвижных источников, всего
	из них: - нормативные
	- лимитные
	- сверхлимитные
1.2	За сброс в водные объекты, всего
	из них: - нормативный
	- лимитный
	- сверхлимитный
1.3	За сброс на поверхность водосбора, всего
	из них: - нормативный
	- лимитный
	- сверхлимитный
1.4	За сброс в канализацию, всего
	из них: - нормативный
	- лимитный
	- сверхлимитный
1.5	За размещение отходов, всего
	из них: - лимитное
	- сверхлимитное
2	Плата из прибыли в % к прибыли, остающаяся в распоряжении природопользователя, %
3	Льготы, устанавливаемые:
	- соответствующими законодательными актами РФ
	- органами исполнительной власти по согласованию с органами ООС

3 Сведения о выпускаемой продукции

Таблица 3.1

Наименование выпускаемой продукции	Единица измерения (натуральная, тыс. руб.)	Проектная мощность	Объем выпуска по годам
			план	факт	план	факт	план	факт	план	факт	план	факт
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

4 Краткая характеристика производств

Таблица 4.1

Производство			Характеристика выпускаемой продукции
Код	Наименование	Год ввода в эксплуатацию
1	2	3	4

Таблица 4.2 - Производство, технологический процесс, оборудование

Цех		Производство		Технологический процесс		Технологическая операция
Номер	Наименование	Код	Наименование	Код	Наименование	Порядковый номер	Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Окончание таблицы 4.2

Оборудование
Код ОКП	Наименование, тип, марка, модель	Инвентарный номер или номер позиции по планировке	Признак поступления ЗВ (воздух - А, вода - В, отходы - Т)				Время работы
			А	Номер источника	В	Т	ч/сут	дни/год
10	11	12	13	14	15	16	17	18

Таблица 4.3 - Краткая техническая характеристика оборудования

Номер цеха	Инвентарный номер или номер позиции оборудования по планировке	Объем			Мощность			Производительность
		Значение	Единица измерения		Значение	Единица измерения		Значение	Единица измерения
			Код	Наименование		Код	Наименование		Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 4.4 - Состав технологических и промывочных ванн

Номер цеха	Инвентарный номер оборудования	Применяемость ванн: - технологическая, - промывочная	Периодичность сброса, слива	Обрабатываемая поверхность, м2/сут	Метод обработки деталей	Система промывки			Химический состав ванн
						Схема	Способ	Метод	Наименование компонента	Концентрация, мг/л
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 4.5 - Применяемость сырья и материалов в технологических процессах и производствах

Номер цеха	Код производства	Наименование производства	Код материала по ОКП	Обозначение нормативного документа	Наименование материала	Класс опасности	Движение материала						Химический состав
							Остаток на начало года	Поступило	Израсходовано	Остаток на конец года	Единица измерения		Наименование компонента	Содержание, %
											Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 4.6 - Использование минеральных и органических удобрений в производстве культур

Наименование объекта (поле, теплица и т.п.)	Номер объекта	Площадь, га	Возделываемая культура		Основные показатели характеристики почвы
			Наименование	Код	Механический состав	Тип почвы (дерново-подзолистые, черноземы, серая лесная и пр.)	Содержание гумуса, %	рН
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Окончание таблицы 4.6

Внесено удобрений				Обработано пестицидами		Источник орошения (река, пруд, сточные воды)	Норма полива, м3/га	Площадь, га			Урожайность, ц/га
неорганических, кг/га			органических, т/га	Наименование препарата	Доза, кг/га или л/га			полива	внесения навозных стоков	осушения	планируемая	фактическая
азот	фосфор	калий
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Таблица 4.7 - Фактическая концентрация вредных веществ в почвах возможного загрязнения

Наименование вредного вещества

Нормы ПДК, мг/кг

Фактическая концентрация и площадь загрязнения

Всего загрязнено, га

Земледельческие поля орошения:

поле N

поле N

поле N

поле N

поле N

поле N

мг/кг

га

мг/кг

га

мг/кг

га

мг/кг

га

мг/кг

га

мг/кг

га

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Таблица 4.8 - Производство выходного поголовья

Номер объекта	Наименование объекта	Выходное поголовье (животных, птицы)	Код	Применяемая подстилка	Объем образующегося навоза				Место накопления (отведения) навозных стоков
					Механический способ удаления, т/год	Способ гидравлического смыва
						м3/сут	м3/год	т/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Продолжение таблицы 4.8

Параметры хранилища навоза, помета, м			Наличие облицовки (обваловки бурта, площадки)	Используемые газоулавливающие материалы для укрытия хранилища		ЗВ		Мощность выброса, г/с	Валовый выброс, т/год	ПДВ
Длина	Ширина	Высота		Наименование (торф, опилки и т. п.)	Количество, т	Наименование	Код			г/с	т/год
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Окончание таблицы 4.8

Обеззараживание навоза (помета)		Случаи карантинирования навоза (помета)			Использовано свежего навоза (помета) для компостирования, т	Продолжительность биотермической выдержки компоста из свежего навоза (помета), мес
Наименование химического препарата	Израсходовано за год, ц	Месяц, год	Причина	Продолжительность, сут
23	24	25	26	27	28	29

5 Потребление энергоносителей

Таблица 5.1 - Общее потребление энергоносителей

Наименование показателей	Единица измерения	Показатели по годам
1	2	3	4	5	6
Потребление котельно-печного топлива	тонны условного топлива (т у. т.)
Потребление электроэнергии	МВт x ч
сжатого воздуха	кН x м3
Потребление тепловой энергии	Гкал

Таблица 5.2 - Расход энергоресурсов

Номер цеха	Наименование потребителя	Расход электроэнергии, тыс. кВт в год	Тип прибора, марка	Количество, шт.	Итого по природопользователю
1	2	3	4	5	6

Таблица 5.3 - Расход топлива

Номер цеха	Наименование потребителя	Топливо									Тип прибора, марка	Количество, шт.
		Код по ОКП	Наименование	Марка	Месторождение	Расход			Переводной коэффициент в условные единицы	Расход топлива, условные единицы
						Значение	Единица измерения
							Код	Обозначение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Таблица 5.4 - Расход тепловой энергии

Номер цеха	Наименование потребителя	Расход тепловой энергии	Давление, МПа	Температура прямой и обратной воды, °С	Температура перегретого пара, °С	Степень сухости пара	Тип прибора, марка	Количество, шт.	Итого по природопользователю
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица 5.5 - Расход сжатого воздуха

Цех	Наименование потребителя	Расход сжатого воздуха	Тип прибора	Количество, шт.	Итого по природопользователю
1	2	3	4	5	6

6 Эколого-производственные показатели

6.1 Производственные показатели

Таблица 6.1.1

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Основные производственные фонды, всего	тыс. руб.
	в том числе:
	основные производственные фонды, используемые для ООС	тыс. руб.
	из них:
	- водных ресурсов	тыс. руб. %
	- атмосферного воздуха	тыс. руб. %
	- почв	тыс. руб. %
2	Товарная продукция в действующих ценах	тыс. руб.
3	Списочная численность работающих	человек
	в том числе по ООС	человек

6.2 Экономические показатели

Таблица 6.2.1

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Рентабельность	%
2	Себестоимость продукции	тыс. руб.
	Затраты на ООС в себестоимости:
	всего по природопользователю	тыс. руб. %
	в том числе по производствам	%
3	Балансовая прибыль, всего	тыс. руб.
	в том числе прибыль, остающаяся в распоряжении природопользователя	тыс. руб.
	Затраты на ООС из прибыли:
	всего по природопользователю	тыс. руб. %
	в том числе по производствам	%

6.3 Использование природных ресурсов

Таблица 6.3.1

Наименование ресурсов		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Минеральные, всего	тыс. м3
		тыс. т
	в том числе по видам	тыс. м3
2	Водные	тыс. м3
3	Земельные	га
4	Животные, всего	голов
		шт. (т)
	в том числе по видам	голов
		шт. (т)
5	Лесные	м3(т)
6	Другие виды ресурсов (перечислить)	м3(т)

Таблица 6.3.2

Годы	Общая площадь лесов, тыс. га	В том числе		Действующая расчетная лесосека
		покрытая лесом, тыс. га	зеленые зоны, тыс. га	Всего		в том числе по хвойному хозяйству
				тыс. м3	га	тыс. м3	га
1	2	3	4	5	6	7	8

Окончание таблицы 6.3.2

Сплошные рубки леса				Лесовосстановление, га		Биологический метод защиты лесов		Авиационная охрана лесов от пожаров
Всего		в том числе по хвойному хозяйству		Всего	в том числе посев, посадки	га	млн. руб.	тыс. га	млн. руб.
тыс. м3	га	тыс. м3	га
9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

6.4 Блок "Воздух"

Таблица 6.4.1 - Выброс ЗВ в атмосферу

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Общее количество источников выбросов, всего
1.1	в том числе: - организованных
	- оснащенных ГОУ
1.2	С установленными нормативами
	- ПДВ
	- ВСВ
2	Количество ГОУ
3	Наличие котельных, всего
	из них:
	- на твердом топливе
	- на мазуте
	- на газе
	- прочие
4	Выбросы ЗВ в атмосферу, всего	т/год
	в том числе:
	- стационарными источниками	т/год
	из них:
	- твердые	т/год
	- газообразные и жидкие	т/год
5	Уловлено и обезврежено ЗВ, всего	т/год
	из них утилизировано	т/год
6	Общее количество выбрасываемых ЗВ
7	Количество ЗВ, по которым превышаются нормативы ПДВ
8	Превышение нормативов ПДВ, всего	т/год
9	Передвижные источники загрязнения, всего
	в том числе:
	- автомобильный транспорт
	- железнодорожный транспорт
	- водный транспорт
	- строительно-дорожный транспорт
	- сельхозтехника
10	Размер СЗЗ	м
11	Количество населения в СЗЗ	человек

Таблица 6.4.2 - Привязка оборудования к источникам выбросов и ГОУ

Оборудование						Номер источника выброса
Код	Наименование	Инвентарный номер или номер позиции по планировке	Коэффициент загрузки	Коэффициент одновременной работы	Оснащенность ГОУ
1	2	3	4	5	6	7

Таблица 6.4.3 - Характеристика источников выбросов

Источник выброса		Тип источника (1 - точечный; 2 - линейный; 3 - пылящий; 4- площадный)	Вид источника (0 - организованный; 1 - неорганизованный; 2 - организованный залповый; 3 - неорганизованный залповый)	Характеристика источника выброса
Номер	Наименование			Время, ч/год	Высота, м	Диаметр или размер сечения устья, м
1	2	3	4	5	6	7

Окончание таблицы 6.4.3

Параметры газовоздушной смеси на выходе из источника выброса			Координаты источника на карте-схеме, м				Ширина площадного источника, м
Объем, м3/с	Скорость, м/с	Температура, °С	начала		конца
			X_1	Y_1	X_2	Y_2
8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 6.4.4 - Показатели работы ГОУ в источниках выбросов

Источник выброса		Оборудование			ГОУ		Количество, шт.		Показатели работы ГОУ			Код вещества, по которому происходит очистка
Номер	Наименование	Код	Наименование	Инвентарный номер	Код	Наименование	установок	аппаратов	КПД		Объем очищаемых газов, тыс. м3/ч
									проектный	фактический
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Таблица 6.4.5 - Мощности выбросов ЗВ

Источник выброса		Выбрасываемые ЗВ		КПД ГОУ	Коэффициент оседания	Концентрация ЗВ, мг/м3		Максимальный выброс, г/с	Мощность выброса, т/год
Номер	Наименование	Код	Наименование			до ГОУ	на выходе из источника выброса		Всего	в том числе:
										с очисткой	без очистки	залповые
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Таблица 6.4.6 - Нормативы выбросов

Источник выброса		ЗВ		Установленные нормативы						Мощность выброса, т/год	Превышение лимита, т/год	Поступило на очистку, т/год	Уловлено и обезврежено, т/год
Номер	Наименование	Код	Наименование	ПДВ		ВСВ (лимит)		по разрешению					фактически	из них утилизировано
				г/с	т/год	г/с	т/год	г/с	т/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 6.4.7 - Характеристика передвижных источников загрязнения

Транспортное средство
Код средства	Наименование средства	Код группы	Наименование группы	Количество средств, шт., грузоподъемностью, т					Номинальная мощность, кВт, л. с.
				до 1	1-3	3-6	6-10	св. 10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Окончание таблицы 6.4.7

Топливо			Нахождение транспортных средств, шт.		Пробег одного средства на территории, км	Время разъезда, мин	Коэффициент выпуска	Время работы на холостом ходу, мин	Экологический контроль, количество проверок в год
Код по ОКП	Наименование	Марка	в гараже	на стоянке
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Таблица 6.4.8 - Расчет платы за выбросы ЗВ от передвижных источников

Транспортное средство					Топливо				Нормативы платы		Плата, тыс. руб./год
Код средства	Наименование средства	Код группы	Наименование группы	Количество, шт.	Код	Наименование	Марка	Расход, тыс. т/год	за 1 т топлива, руб./т	за одно транспортное средство, тыс. руб./год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

6.5 Блок "Вода"

Таблица 6.5.1- Водопотребление и водоотведение

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Забрано воды, всего	тыс. м3/год
	в том числе:
	- из поверхностных вод
	- из подземных вод
2	Использовано воды, всего	тыс. м3/год
	в том числе:
2.1	Из поверхностных вод, всего
	из них:
2.1.1	на собственные нужды, всего
	в том числе:
2.1.1.1	из поверхностных источников, всего
	в том числе:
	- на хозбытовые нужды
	- на производственные нужды
	- на другие нужды
2.1.1.2	из коммунального водопровода, всего
	в том числе:
	- на производственные нужды
	- на хозбытовые нужды
	- на другие нужды
2.1.1.3	через сети других предприятий, всего
	в том числе:
	- на производственные нужды
	- на хозбытовые нужды
	- на другие нужды
2.1.2	передано другим предприятиям
2.2	Из подземных вод, всего
	из них:
2.2.1	на собственные нужды, всего
	в том числе:
2.2.1.1	из подземных источников, всего
	в том числе:
	- на производственные нужды
	- на хозбытовые нужды
	- на другие нужды
2.2.1.2	из коммунального водопровода, всего
	в том числе:
	- на производственные нужды
	- на хозбытовые нужды
	- на другие нужды
2.2.1.3	через сети других предприятий, всего
	в том числе:
	- на производственные нужды
	- на хозбытовые нужды
	- на другие нужды
2.2.2	передано другим предприятиям
3	Расход воды в системах оборотного и повторного водоснабжения, всего	тыс. м3/год
	в том числе:
	- в системах оборотного водоснабжения	тыс. м3/год
	- в системах повторного водоснабжения	тыс. м3/год
	- процент экономии свежей воды за счет оборотного и повторного водоснабжения	%
4	Количество скважин, всего
	в том числе: - действующих
5	Количество очистных сооружений, всего
	в том числе:
5.1	Сооружений, имеющих выпуск в окружающую среду,
	их мощность:
	- проектная	тыс. м3/год
	- фактическая	тыс. м3/год
5.2	Сооружений, не имеющих выпуск в окружающую среду,
	их мощность:
	- проектная	тыс. м3/год
	- фактическая	тыс. м3/год
5.3	Сооружений локальной очистки на производствах
	их мощность:
	- проектная	тыс. м3/год
	- фактическая	тыс. м3/год
6	Количество выпусков сточных вод
7	Количество водных объектов-приемников сточных вод
8	Отведено сточных и ливневых вод, всего	тыс. м3/год
	в том числе:
	- в водные объекты
	- на поверхность водосбора
	- в выгреба
	- на поля орошения
	- в коллектор города (поселка)
	- в коллектор другого предприятия
	- в сети ливневой канализации
9	Объем ливневых вод, всего	тыс. м3/год
	из них:
	- организованных
	- неорганизованных
10	Потери воды, всего	тыс. м3/год
	из них:
	- потери при транспортировании
	- безвозвратные потери в производстве
11	Общее количество ЗВ, сбрасываемых в окружающую среду,	единица
	всего	т/год
	в том числе:
	- после очистки на очистных сооружениях	т/год
	- без очистки	т/год
12	ЗВ, по которым превышаются нормативы ПДС,	единица
	всего	т/год
	в том числе по веществам:	т/год
	- взвешенные вещества
	- нефтепродукты
	-БПК
	- другие (указать)
13	Уловлено и обезврежено ЗВ, всего	т/год
	из них утилизировано

Таблица 6.5.2 - Объем забранной воды по типам источников водоснабжения

Источник водоснабжения		Номер источника водоснабжения	Наличие очистки, водоподготовки	Код категории качества воды		Измерительные приборы		Забрано или получено за год, тыс. м3/год
Наименование	Код			до очистки	после очистки	тип, марка	производительность, м3/ч
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Окончание таблицы 6.5.2

В том числе по месяцам, тыс. м3/мес												Лимит забора воды, тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

Таблица 6.5.3 - Характеристика скважин

Местоположение (населенный пункт и расстояние от ближайших построек)	Номер источника водоснабжения	Номер скважины первичного владения	Год бурения	Насос, установленный в скважине		Расход воды, м3/сут		Целевое назначение скважин: эксплуатируемые, резервные, подлежащие ликвидации, затампонированные, наблюдательные, подлежащие восстановлению	Минерализация, г/дм3	Тип косвенного учета	Наличие				Дебет скважин в настоящее время,
				Тип, марка	Производительность, м3/час	питьевой	технической		жесткость, мг x экв/дм3		водомеров	зоны строгого санитарного режима	герметизация устья скважин	бетонирование воротника или бетон в надустьевом помещении скважин	м3/ч	м3/сут
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Таблица 6.5.4 - Сведения по эксплуатации поверхностных источников водоснабжения

Номер источника водоснабжения	Наименование реки	Расположение водозаборного сооружения (наименование берега)	Насос		Рыбозащитные устройства (тип, конструкция, эффективность и т. д.)	Зона санитарной охраны водозаборного сооружения, м	Сведения по эксплуатации водохранилищ (прудов)			Минимальный среднемесячный расход Р = 95%, м3/с
			Тип, марка	Производительность, м3/ч			полезный объем, тыс. м3	санитарный пропуск, м3/с	период сработки, мес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.5.5 - Качество воды источников водоснабжения

Номер источника водоснабжения	Наименование водного объекта	Местоположение источника водоснабжения		Дата отбора пробы на анализ	Показатели
		Расстояние от устья, км	Место ввода водопровода, диаметр ввода, мм		Код	Наименование	Значение	Единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Таблица 6.5.6 - Водопотребление и водоотведение по единицам оборудования

Номер цеха

Инвентарный номер или номер позиции по планировке оборудования

Время работы оборудования, плановое

Водопотребление

ч/сут

дни/год

Источник водоснабжения

Виды использования воды

Норма водопотребления, л/ч

Расход воды

Наименование

Номер

Наименование

Код

фактический

разрешенный

м3/сут

тыс. м3/год

м3/сут

тыс. м3/год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Окончание таблицы 6.5.6

Водоотведение
Фактическое		Разрешенное		Потери, %		Система водоотведения		Номер выпуска	ЗВ
м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год	фактические	разрешенные	Наименование	Номер		Наименование	Код
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24

Таблица 6.5.7 - Водопотребление и водоотведение для отдельных видов потребителей

Номер цеха	Номер группы	Номер подгруппы	Наименование водопотребителя	Время работы, дни/год		Водопотребление
				фактическое	плановое	Источник водоснабжения		Виды использования воды		Норма расхода на одного потребителя	Единица измерения водопотребления	Количество потребителей, единица		Расход
						Наименование	Номер	Наименование	Код			фактическое	плановое	фактический		разрешенный
														м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

Окончание таблицы 6.5.7

Водоотведение
фактическое		разрешенное		Потери, %		Система водоотведения		Номер выпуска	ЗВ
м3/сут	тыс. м3/год	м3/год	тыс. м3/год	фактические	разрешенные	Наименование	Номер		Наименование	Код
19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

Таблица 6.5.8 - Данные для расчета поверхностного стока с территории предприятия

Номер промышленной площадки	Площадь, га							Количество моек асфальтобетонных покрытий	Вид мойки: 1 - механическая; 2 - ручная
	общая	водонепроницаемых поверхностей	крыш (занятая застройкой)	грунтовых поверхностей (незадернованных)	газонов, зеленых насаждений	территории, которые не могут быть канализированы	территории, подвергающейся мокрой уборке
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Таблица 6.5.9 - Количественная и качественная характеристика поверхностного стока

Номер промышленной площадки	Фактический расход поверхностного стока			Разрешенный расход поверхностного стока			ЗВ			Место сброса
	м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год	м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год	Наименование	Код	Концентрация, мг/л	Номер локального очистного сооружения	Номер выпуска
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица 6.5.10 - Показатели работы локальных очистных сооружений

Номер цеха	Наименование водопотребителя	Локальное очистное сооружение		Производительность			ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/л
		Наименование	Номер	м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год	Наименование	Код	до очистки	после очистки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.5.11 - Водооборотные системы

Номер цеха	Наименование водопотребителя	Номер оборотной системы	Тип оборотной системы	Номер локального очистного сооружения	Объем				Подпитка, %		Утечки, %		Система водоотведения		Номер выпуска
					фактический		проектный		фактическая	проектная	фактические	проектные	Наименование	Номер
					м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Таблица 6.5.12 - Повторные системы по использованию воды

Номер повторной системы	Первичное использование воды					Номер локального очистного сооружения	Вторичное использование воды
	Наименование пользователя	Расход воды					Наименование пользователя	Расход воды
		фактический		проектный				фактический		проектный
		м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год			м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица 6.5.13 - Нормы водопотребления и водоотведения на единицу продукции

Продукция			Среднегодовой расход воды на единицу измерения, м3					Среднегодовое количество выпускаемых в водоемы возвратных вод на единицу измерения, м3					Безвозвратное потребление и потери воды, м3	Количество сточных вод, используемых в системах водоснабжения (взамен свежей воды), м3
Код	Наименование	Единица измерения	оборотной последовательно используемой	технической	для производственных нужд	для хозбытовых целей	Всего	Всего	В том числе:
									подлежащих очистке		не требующих очистки	фильтрационных из шламонакопителя
									производственных	бытовых
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 6.5.14 - Водопотребление и водоотведение по предприятию

Номер цеха	Наименование водопотребителя	Номер источника водоснабжения	Категория качества воды	Код вида использования воды	Расход воды				Номер выпуска	Объем сброса
					фактический		разрешенный			фактический		разрешенный
			Код		м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год		м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Таблица 6.5.15 - Водопотребление по источникам водоснабжения и водоотведение по выпускам сточных вод

Номер источника водоснабжения	Код вида использования воды	Расход воды				Объем сброса				Номер выпуска
		фактический		разрешенный		фактический		разрешенный
		м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.5.16 - Водопотребление по типам источников водоснабжения

Тип источника водоснабжения	Код вида использования воды	Расход воды
		фактический		разрешенный
		м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6

Таблица 6.5.17 - Водоотведение по типам водоприемника

Тип водоприемника	Объем сброса
	фактический		разрешенный
	м3/сут	тыс. м3/год	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5

Таблица 6.5.18 - Характеристика выпусков сточных вод

Номер выпуска	Тип водоприемника		Категория качества сточных вод	Наличие очистных сооружений	Категория очистки	Расход сточных вод
	Наименование	Код	Код			фактический			в том числе по месяцам, тыс. м3/год
						м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Окончание таблицы 6.5.18

Расход сточных вод
ВСС (разрешенный)			ПДС
м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год	м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год
22	23	24	25	26	27

Таблица 6.5.19 - Характеристика очистных сооружений

Номер выпуска	Номер очистного сооружения	Год ввода в эксплуатацию очистного сооружения	Способ очистки: биологический - 1; физико-химический - 2; механический - 3	Периодичность сброса сточных вод, ч/сут	Установленные контрольно-измерительные приборы (тип)		Проектная мощность
					при входе в очистные сооружения	при выходе с очистных сооружений	Расход воды
							м3/ч	м3/сут	тыс. м3/год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Окончание таблицы 6.5.19

Эффективность работы очистных сооружений					Состав очистных сооружений	Количество образовавшегося осадка		Количество вывозимого осадка		Место вывоза, утилизация и сжигание осадка
ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/дм3		Степень очистки, %		т/мес	т/год	т/мес	т/год
Код	Наименование	до очистки	после очистки
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Таблица 6.5.20 - Характеристика сточных вод

Номер выпуска	Показатели							Эффективность очистки (фактическая), %
	Код	Наименование	Значение
			до очистки	после очистки	ВВС	ПДС	единица измерения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Таблица 6.5.21 - Расчет размера платы за сброс ЗВ

Номер выпуска	ЗВ		Сброс ЗВ, т/ за расчетный период (месяц, квартал, год)			Размер платы, тыс. руб.									Сумма платы за сброс ЗВ по выпускам и в целом по предприятию, тыс. руб.
	Код	Наименование	ПДС	ВСС	ФС	За сброс ЗВ в пределах ПДС			За сброс ЗВ в пределах ВСС			За сверхлимитный сброс
						Норматив платы - N, руб./т	Объем сброса, т	Размер платы	Норматив платы, равный 5 x N, руб./т	Объем сброса, т	Размер платы	Норматив платы, равный 25 x N, руб./т	Объем сброса, т	Размер платы
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Таблица 6.5.22 - Характеристика водоприемников и выпусков сточных вод. Характеристика участка реки

Номер выпуска сточных вод	Наименование реки или ее участка	Расстояние от устья, км	Координата выпуска по длине, м	Межень 95% обеспеченности						Коэффициент шероховатости		Длина участка, м		Средняя температура воды за расчетный период, °С
				Минимальный среднемесячный расход воды, м3/с	Сезон года	Параметры участка реки, м		Скорость течения, м/с		ложа реки	покрывающего реку льда	по прямой	по форватеру
						Ширина	Средняя глубина	в месте выпуска сточных вод	над выпуском сточных вод
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 6.5.23 - Характеристика водоприемников и выпусков сточных вод. Характеристика замкнутого водоема

Номер выпуска сточных вод	Наименование участка водоема	Параметры участка водоема, м			Скорость ветра, м/с	Координаты контрольного створа	Коэффициент шероховатости покрывающего водоем льда
		Ширина	Длина	Средняя глубина
1	2	3	4	5	6	7	8

Таблица 6.5.24 - Параметры выпуска сточных вод

Номер выпуска сточных вод	Координата выпуска по ширине, м	Начальный расход выпуска, л/с	Сосредоточенный выпуск		Рассеивающий выпуск
			Диаметр выпуска, м	Глубина над выпуском, м	Длина, м	Глубина над выпуском, м	Количество отверстий, шт.	Диаметр отверстий, м
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Таблица 6.5.25 - Гидрохимическая характеристика водоприемника сточных вод

Номер выпуска сточных вод	Наименование водоприемника	Дата отбора проб на анализ	Показатели
			Код	Наименование	Значение			Единица измерения
					Фоновый створ	Контрольный створ	ПДК
1	2	3	4	5	6	7	8	9

6.6 Блок "Отходы"

Таблица 6.6.1 - Отходы производства и потребления (кроме бытовых)

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Образовалось отходов у природопользователя за отчетный год, всего	т
	в том числе:
1.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	-2
	-3
	-4
1.2	неопасные, всего
2	Наличие отходов у природопользователя на начало отчетного года, всего	т
	в том числе:
2.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	- 2
	- 3
	- 4
2.2	неопасные, всего
3	Поступило отходов от других природопользователей, всего	т
	в том числе:
3.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	- 2
	- 3
	- 4
3.2	неопасные, всего
4	Использовано отходов у природопользователя, всего	т
	в том числе:
4.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	- 2
	- 3
	- 4
4.2	неопасные, всего
5	Обезврежено отходов у природопользователя, всего	т
	в том числе:
	из них отходы класса опасности: - 1
	- 2
	- 3
	- 4
6	Передано другим природопользователям, всего	т
	в том числе:
6.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	из них отходы класса опасности: - 2
	из них отходы класса опасности: - 3
	из них отходы класса опасности: - 4
6.2	неопасные, всего
7	Направлено на объекты размещения отходов (полигоны ТБО и промышленных отходов, хвосто- и шламохранилища, спецплощадки на территории природопользователя, прочие), всего	т
	в том числе:
7.1	размещено с целью захоронения, всего
	в том числе:
7.1.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	из них отходы класса опасности: - 2
	из них отходы класса опасности: - 3
	из них отходы класса опасности: - 4
7.1.2	неопасные, всего
7.2	размещено с целью хранения, всего
	в том числе:
7.2.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	из них отходы класса опасности: - 2
	из них отходы класса опасности: - 3
	из них отходы класса опасности: - 4
7.2.2	неопасные, всего
8	Наличие отходов у природопользователя на конец отчетного года, всего	т
	в том числе:
8.1	опасные, всего
	из них отходы класса опасности: - 1
	из них отходы класса опасности: - 2
	из них отходы класса опасности: - 3
	из них отходы класса опасности: - 4
8.2	неопасные, всего
9	Количество полигонов для размещения промышленных отходов, всего
	из них находящихся на балансе природопользователя
	в том числе отвечающие экологическим требованиям

Таблица 6.6.2 - Твердые бытовые отходы

Наименование показателей	Единица измерения	Показатели по годам
1	2	3	4	5	6	7
1 Образовалось отходов у природопользователя за отчетный год	м3
	т
2 Наличие отходов на начало года	м3
	т
3 Поступило от других объектов	м3
	т
4 Уничтожено	м3
	т
5 Использовано	м3
	т
6 Вывезено на полигоны ТБО и санкционированные свалки	м3
	т
7 Вывезено на несанкционированные свалки	м3
	т
8 Наличие отходов на конец года	м3
	т

Таблица 6.6.3 - Вид и состав отходов по единицам оборудования

Производство		Технологический процесс		Технологическая операция			Оборудование			Отход			Состав отхода по компонентам
Код	Наименование	Код	Наименование	Порядковый номер	Код	Наименование	Код	Наименование	Инвентарный номер или номер позиции по планировке	Код	Наименование	Класс точности	Наименование	Значение, %
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Таблица 6.6.4 - Характеристика отходов (заполняется в целом по предприятию)

Отход		Физико-химические свойства					Опасные свойства		Принадлежность к группе отходов, лимитирующих трансграничные перевозки
Код	Наименование	Агрегатное состояние		Влажность, %	Растворимость в воде, г/100 г воды	Летучесть	Код	Наименование	Код	Наименование
		Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.6.5 - Расчет и обоснование лимитов образования отходов производства

Отход		Производство		Технологический процесс		Продукция производств					Используемое сырье в год
Код	Наименование	Код	Наименование	Код	Наименование	Код продукции	Наименование продукции	Значение	Единица измерения		Код сырья	Наименование сырья	Значение	Единица измерения
									Код	Обозначение				Код	Обозначение
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16

Окончание таблицы 6.6.5

Норматив удельного образования отхода			Документ, нормативно-справочная литература	Нормативный объем образования отходов			Коэффициент пересчета объема отходов в тонны	Нормативный объем образования отходов, т/год
Значение	Единица измерения			Значение	Единица измерения
	Код	Обозначение			Код	Обозначение
17	18	19	20	21	22	23	24	25

Таблица 6.6.6 - Итоговые данные образования промышленных отходов по предприятию

Отход		Объем образования отходов, т/год
Код	Наименование
1	2	3

Таблица 6.6.7 - Фактическое и нормативное образование отходов потребления (бытовых). Обоснование лимита размещения

Отход

Объект образования отхода

Расчетная единица

Объем образования отходов

Код

Наименование

Код

Наименование

Наименование

Единица измерения

Количество

Среднегодовая норма накопления отхода на расчетную единицу

нормативный

фактический

Код

Обозначение

т

м3

т

м3

т

м3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Таблица 6.6.8 - Наличие, образование и поступление отходов за отчетный год

Отход			Наличие отхода на предприятии на начало отчетного года, т	Образовалось отходов по предприятию, всего, т		Поступило от других предприятий							Общее количество отходов, т
Код	Наименование	Класс опасности		Нормативный объем	Фактический объем	Количество, т	Цель поступления		Территориальный признак поступления		Предприятие-поставщик
							Код	Наименование	Код	Наименование	Наименование	Адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Таблица 6.6.9 - Движение отходов за отчетный год

Отход			Использовано отходов на предприятии			Обезврежено отходов на предприятии
Код	Наименование	Количество, т	Количество, т	Операции по использованию		Код	Наименование	Количество, т
				Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Окончание таблицы 6.6.9

Передано другим предприятиям									Отходы, требующие размещения
Количество, т	Цель передачи		Территориальный признак передачи		Предприятие-получатель				Количество, т	Причина накопления
	Код	Наименование	Код	Наименование	Наименование	Адрес	Номер договора	Количество отхода по договору, т		Код	Наименование
10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Таблица 6.6.10 - Размещение отходов на объектах длительного хранения и захоронения за отчетный год

Отход				Операции по размещению		Объект размещения
Код	Наименование	Класс точности	Количество, т	Код	Наименование	Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8

Окончание таблицы 6.6.10

Размещение отходов на территории, находящейся на балансе:				Наличие разрешения на размещение			Наличие отхода на конец года, т
предприятия	других организаций			Номер документа	Срок действия	Количество, т
Количество, т	Количество, т	Наименование организации	Адрес организации
9	10	11	12	13	14	15	16

Таблица 6.6.11 - Характеристика объектов временного накопления отходов на территории промышленных площадок предприятия. Обоснование лимитов размещения

Отход				Способ временного хранения отходов (в том числе тара, упаковка и т.п.)
Код	Наименование	Количество		Код	Наименование	Площадь 1 шт., м2	Вместимость 1 шт.		Количество, шт.	Общая площадь, м2	Общая вместимость
		т	м3, шт.				т	м3, шт.			т	м3, шт.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Окончание таблицы 6.6.11

Объект временного хранения отходов									Лимит размещения отхода, т
Код	Наименование	Площадь, м2	Вместимость объекта		Количество объектов	Общая площадь, м2	Общая вместимость
			т	м3, шт.			т	м3, шт.
14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

Таблица 6.6.12 - Характеристика объектов длительного хранения и захоронения отходов, принадлежащих природопользователю

Номер объекта размещения	Наименование, назначение, месторасположение	Построено по проекту			Год ввода в эксплуатацию	Год закрытия по проекту	Решение об отводе земли		Площадь, га	Размер СЗЗ, м
		Номер проекта	Год разработки (согласование)	Разработчик			Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Окончание таблицы 6.6.12

Вместимость по проекту		Мощность		Накоплено отходов на ______ г.		Оценка заполнения объекта, %	Система защиты окружающей среды						Способ складирования (траншеи, котлованы, овраги)
тыс. т	тыс. м3	тыс. т/год	тыс. м3/год	тыс. т	тыс. м3		поверхностных и грунтовых вод			от воздействия атмосферных осадков, ветра (да, нет)	Сбор и очистка выделяющихся газов (да, нет)	Сбор и очистка дождевых, талых и дренажных вод (да, нет)
							Тип противофильтрационного экрана	Заключение уполномоченных органов о наличии защиты
								Номер заключения	Дата выдачи
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25

Таблица 6.6.13 - Отходы, допускаемые к размещению и фактически размещенные на объекте длительного хранения

Объект размещения		Отходы, допускаемые к размещению на объекте согласно проекту				Отходы, фактически размещенные на объекте				Перечень предприятий, вывозящих отходы
Номер	Наименование	Количество, т	Код	Наименование	Класс опасности	Количество, т	Код	Наименование	Класс опасности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.6.14 - Окружающая среда объектов размещения отходов. Контроль ливневых вод

Объект размещения			Место отбора проб	Кем осуществляется контроль	Периодичность отбора	Контролируемые ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/л		Значение ПДК, мг/л
Номер	Наименование	Признак: 1 - временное накопление; 2 - длительное хранение; 3 - захоронение				Наименование	Код	средняя	максимальная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.6.15 - Окружающая среда объектов размещения отходов. Контроль подземных вод

Объект размещения			Наблюдательные скважины, порядковый номер скважины на карте-схеме	Периодичность отбора подземных вод, время проведения (паводок, межень)	Кем осуществляется контроль	Контролируемые ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/л		Фоновая концентрация, мг/л	Значение ПДК, мг/л
Номер	Наименование	Признак: 1 - временное накопление; 2 - длительное хранение; 3 - захоронение				Наименование	Код	средняя	максимальная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Таблица 6.6.16 - Окружающая среда объектов размещения отходов. Контроль почв

Объект размещения			Порядковый номер точки отбора проб почвы	Периодичность отбора	Кем осуществляется контроль	Контролируемые ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/кг почвы		ПДК ЗВ в почве, мг/кг почвы
Номер	Наименование	Признак: 1 - временное накопление; 2 - длительное хранение; 3 - захоронение				Наименование	Код	средняя	максимальная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Таблица 6.6.17 - Окружающая среда объектов размещения отходов. Контроль воздуха

Объект размещения			Порядковый номер точки отбора проб атмосферного воздуха	Периодичность отбора	Кем осуществляется контроль	Контролируемые ЗВ		Концентрация ЗВ, мг/м3		ПДК ЗВ в воздухе, мг/м3
Номер	Наименование	Признак: 1 - временное накопление; 2 - длительное хранение; 3 - захоронение				Наименование	Код	средняя	максимальная
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

7 Сведения о землепользовании

Таблица 7.1 - Общие сведения

Наименование показателей		Единица измерения	Показатели по годам
1		2	3	4	5	6	7
1	Общая земельная площадь природопользователя, всего	га
	в том числе:
1.1	находящаяся в:
	- собственности
	- аренде
	- пользовании
1.2	по промышленным площадкам: N 1
1.2	по промышленным площадкам: N 2
1.2	по промышленным площадкам: и т. д.
2	Прочие сведения о землепользовании:
	- сельскохозяйственных угодий, всего	га
	в том числе пашни
	- площадь земель особо охраняемых природных территорий	га
	- площадь деградированных, загрязненных, эродированных и других земель (оползни, карст, просадки, овраги) с неблагоприятными условиями для проживания населения и производства сельскохозяйственной продукции	га
	- количество населенных пунктов в границах землепользования	шт.
	- общая численность постоянно проживающего населения	человек

Таблица 7.2 - Использование земельных ресурсов

В гектарах

Всего	В собственности и долгосрочной аренде
	в том числе под:
	зданиями, сооружениями			дорогами, проездами, площадками	хранилищами, свалками твердых отходов	очистными сооружениями и накопителями сточных вод	газонами и озеленением
	производства		административного и бытового назначения
	основного	вспомогательного
1	2	3	4	5	6	7	8

Окончание таблицы 7.2

В гектарах

В собственности и долгосрочной аренде			СЗЗ, м	В краткосрочной аренде
в том числе под:				Всего	в том числе под:
сельскохозяйственными угодиями	пашней	прочие нужды			расширение производства	строительство линейных сооружений	прочие нужды
9	10	11	12	13	14	15	16

Таблица 7.3 - Рекультивация нарушенных земель

Было нарушено земель на 01.01.__г., га	В том числе отработано, га	Нарушено земель за отчетный год, га	В том числе отработано, га	Рекультивировано земель, га					Способ рекультивации	Оборудование, применяемое при рекультивации
				Всего за ______г.	в том числе:
					под пашню	другие сельскохозяйственные угодья	лесные насаждения	водоемы и др. цели
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Окончание таблицы 7.3

Стало нарушенных земель на 01.01.__г., га	В том числе отработано, га	Было заскладировано на 01.01.__г., тыс. м3	Снятие и использование плодородного слоя
			Снято за ____г.		Использовано за ____г., тыс. м3	в том числе на:			Стало заскладировано на 01.01.__г., тыс. м3
			с плошали, га	объем, тыс. м3		рекультивацию земель	улучшение малопродуктивных угодий	другие цели
12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Таблица 7.4 - Статус и состояние охраняемой территории

Статус охраняемой природной территории	Название охраняемого объекта	Решение органа исполнительной власти местного самоуправления		Площадь, га	Состояние на 01.01.__г.			Состояние на 01.01.__г.
		Номер документа	Дата принятия		хорошо	удовлетворительно	неудовлетворительно	хорошо	удовлетворительно	неудовлетворительно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

8 Сведения о разрешениях (лицензиях) на природопользование и природоохранную деятельность

Таблица 8.1

Наименование документа (разрешение, лицензия и т.д.)	Серия	Номер	Регистрационный номер	Наименование органа, выдавшего разрешение (лицензию)	Срок действия		Срок продления разрешения (лицензии)	Условие осуществления вида деятельности	Примечание
					Дата регистрации	Дата окончания
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1 Лицензия на спецводопользование
2 Разрешение на выброс
3 Разрешение на размещение отходов
4 Другие (указать)

                                                                                             Утверждаю:

                                                                                             Руководитель ____________________

                                                                                                             наименование

                                                                                              ________________________________

                                                                                                     природопользователя

                                                                                              _____________  _________________

                                                                                              подпись, дата  инициалы, фамилия

                                                                                              Печать (на подписи) ____________

9 План природоохранных мероприятий

Таблица 9.1

Номер цеха	Производство		Технологический процесс		Наименование мероприятия	Код группы, соответствующей категории мероприятия	Срок внедрения (число, месяц, год)	Полный объем затрат по сметной стоимости на проведение мероприятия, тыс. руб.	Фактически израсходовано на проведение мероприятия, тыс. руб.
	Наименование	Код	Наименование	Код
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Окончание таблицы 9.1

В том числе по годам, тыс. руб.										Экологический эффект
_____г.		_____г.		_____г.		_____г.		_____г.
Объем	Затраты	Объем	Затраты	Объем	Затраты	Объем	Затраты	Объем	Затраты
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21