Приложение 1. Формуляр испытания спецодежды пожарных

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Единой методике огневых
полигонных испытаний специальной
защитной одежды пожарных по
проверке эксплуатационных показателей

ФОРМУЛЯР
испытания спецодежды пожарных

                                               "___" ____________ 200  г.

      1. Данные о СЗО ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      2. Данные о дыхательном аппарате __________________________________

_________________________________________________________________________

      3. Данные об испытателе:

      Ф.И.О. ____________________________________________________________

      Возраст __________________________ Рост ___________________________

      Стаж работы в пожарной охране, лет ________________________________

      Степень тренированности при высоких температурах __________________

Медицинские показатели	До испытания	После испытания
Температура тела, °С
Частота пульса, уд/мин
Артериальное давление, мм рт. ст.
Масса тела, кг
Потоотделение, кг

      4. Условия испытаний:

      Место испытаний ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Температура воздуха, °С ___________________________________________

      Давление в дыхательном аппарате, атм:

      - до испытания ____________________________________________________

      - после испытания

      5. Запись наблюдений

N п/п	Вид работы	Продолжительность работы, мин	Частота пульса, уд/мин
1	2	3	4

6. Страховщики

N п/п	Ф.И.О.	Подпись
1	2	3

7. Дополнительные данные:

костюм ______________________________________ к работе подготовлен

дыхательный аппарат __________________________ к работе подготовлен

      8. Результаты внешнего осмотра СЗО после испытаний

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Испытатель ____________________________ (            )

      С инструкцией по эксплуатации СЗО  и правилами техники безопасности

ознакомлен __________________________________ (            )

Заключение врача:

По состоянию здоровья испытатель __________ годен для проведения испытаний

      _______________________________________ (            )

      Ответственный за ТБ ___________________ (            )

      Руководитель испытаний ________________ (            )