Приложение А.1 (обязательное). Формуляр испытания СЗО ИТ

Приложение А.1
(обязательное)

ФОРМУЛЯР ИСПЫТАНИЯ СЗО ИТ

"_____" ___________ 200     г.

1. Данные о СЗО ИТ: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Данные о дыхательном аппарате: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Данные об испытателе:

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Возраст __________________________ Рост______________________________

Стаж работы в пожарной охране, лет _____________________________________

Степень тренированности при высоких температурах ________________________

____________________________________________________________________

Таблица А.1.1

Медицинские показатели	До испытания	После испытания
Температура тела, °С
Частота сердечных сокращений, уд/мин
Артериальное давление, мм рт. ст.
Масса тела, кг
Потоотделение, кг

4. Место и условия испытаний

Место испытаний: ___________________________________________________

Температура воздуха, °С _____________________________________________

Давление в дыхательном аппарате, атм.:

до испытания ______________________________________________________

после испытания ___________________________________________________

5. Запись наблюдений

Таблица А.1.2

Вид работы	Продолжительность работы, мин	Частота сердечных сокращений, уд/мин

6. Страховщики

Таблица А.1.3

N п/п	Ф.И.О	Подпись

7. Дополнительные данные:

СЗО ИТ ______________________________________ к работе подготовлена

дыхательный аппарат ___________________________ к работе подготовлен

8. Результаты визуального осмотра СЗО ИТ после испытаний

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО ИТ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

      Испытатель:   _________________   __________________

                         (подпись)             (Ф.И.О)

      С руководством     по    эксплуатации    СЗО    ИТ    и   правилами

      техники безопасности ознакомлен ________________  _________________

                                          (подпись)          (Ф.И.О)

Заключение медицинского работника:

По состоянию здоровья испытатель ____________________________________ годен для проведения испытаний.

                                 _____________ ______________

                                   (подпись)      (Ф.И.О)

      Ответственный за ТБ:  _______________ __________________

                              (подпись)          (Ф.И.О)

      Руководитель испытаний:  _______________ _______________

                                  (подпись)        (Ф.И.О)