Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи (Б.В. Таевский, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2007 г.)

Инновационные технологии в управлении качеством
медицинской помощи

Настоящая статья посвящена комплексному подходу к управлению качеством медицинской помощи с использованием перспективных технологий.

Непременным условием эффективного государственного управления здравоохранением является программно-целевое планирование в сочетании с действенной системой управления качеством медицинской помощи населению. Решением коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации N 6 от 20-21 марта 2002 г. принята отраслевая программа "Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы", которой определена задача "создания государственной системы управления качеством в здравоохранении в целях укрепления здоровья населения". На завершающем этапе действия программы (2007 г.) поставленная задача сохраняет свою актуальность.

Предлагаемый инновационный технологический комплекс является итогом пятнадцатилетней творческой работы по созданию инструментальных средств эффективного управления в сфере здравоохранения. Часть из этих разработок была востребована и внедрена в период с 1994 г. по 2006 г в ряде регионов Российской Федерации (24 территории), другая часть носила опережающий характер, и эти технологии становятся востребованными только сейчас.

Определенный интерес к ним стали проявлять регионы, которые заявили себя в качестве участников "пилотного" проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (МЗСР, 2006 г.). Полагаем, что разработки могут заинтересовать и других участников управленческого процесса.

Состав технологического комплекса.

Раздел I. Система добровольной сертификации в сфере здравоохранения "Экспертздравсервис".

Раздел II. Предложения по совершенствованию финансовой и тарифной политики в регионе.

Раздел III. Региональные (оптимизированные) стандарты медицинской помощи с расчетом их стоимости (КЭС) на основе федеральных классификаторов и стандартов.

Раздел IV. Методика контроля качества медицинской помощи по законченным случаям в автоматизированном режиме.

Раздел V. Технология управления медицинской организацией на основе системного анализа.

Раздел VI. Система мониторинга и рейтинговых оценок состояния муниципального здравоохранения в регионе по 100 отобранным индикаторам (в т.ч. мониторинг результатов реализации национального проекта "Здоровье").

Раздел VII. Технология обучения и контроля знаний специалистов с базами тестовых заданий (65 профилей).

Краткие пояснения к разделам инновационного комплекса с предложениями по их реализации.

Раздел I. Развитие системы добровольной сертификации
в сфере здравоохранения

Констатация проблемных вопросов:

а) В связи с отменой обязательности процедуры сертификации объектов здравоохранения при их лицензировании (изменение редакции статьи 15 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) эффективность разрешительной системы в управлении территориальным здравоохранением существенно снижена.

б) Федеральным законом от 27.12.2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании", сертификация работ и услуг при отсутствии технических регламентов (в том числе в сфере здравоохранения) переведена в разряд добровольной.

в) Согласно названному Закону добровольная сертификация должна осуществляться по разработанной Органом по сертификации системе добровольной сертификации, определяющей программу и механизм ее проведения.

г) Экономической мотивации к прохождению процедуры добровольной сертификации объектов здравоохранения у руководителей на сегодня нет, и ее нужно инициировать соответствующим управленческим решением (см. далее).

Предложения:

1. Создание территориального органа по сертификации (при его отсутствии), передача органу по сертификации зарегистрированной в установленном порядке Системы добровольной оценки соответствия в сфере здравоохранения, например, СДС "Экспертздравсервис", освоение технологии сертификации. Проведение сертификации по избранной системе добровольной сертификации.

2 Установка программы оценки соответствия с комплектом технологических карт в медицинских учреждениях территории, обучение специалистов работе с программой.

Дополнительная информация по разделу I

Форма и организация проведения добровольной сертификации в здравоохранении.

1. Юридический статус и организационно-правовая форма органа по проведению добровольной сертификации законодательно не ограничены, возможны варианты использования статуса индивидуального предпринимателя, коммерческой организации, автономной некоммерческой организации, государственного учреждения.

2. Процедура проведения сертификации включает экспертную оценку соответствия заявленных видов работ и услуг требованиям системы, подтверждение соответствия по результатам оценки соответствия, выдачу (отказ в выдаче) сертификата соответствия.

3. Экономические стимулы к проведению медицинскими учреждениями добровольной сертификации.

Таким стимулом может стать изменение тарифной политики в регионе. Предлагается при финансировании медицинской организации устанавливать размер тарифов в зависимости от категории соответствия, полученной этой организацией по результатам сертификации (см. далее). При отсутствии сертификата соответствия учреждению устанавливается базовый (минимальный) тариф. Эффективность такого подхода доказана в ряде субъектов РФ, реализовавших наши предложения.

4. Координация сертификационной, лицензионной и управленческой деятельности.

Результаты добровольной сертификации должны передаваться заинтересованным управленческим структурам, в том числе: в региональный орган Росздравнадзора (лицензирующий орган) для использования в лицензионной деятельности, органам управления территории для повышения эффективности их управленческой деятельности, в ТФОМС для осуществления эффективной тарифной политики в регионе, страховым медицинским организациям и др.

Легитимность и содержание Системы добровольной сертификации в сфере здравоохранения "Экспертздравсервис":

1. Базовая версия системы утверждена Приказом Минздравмедпрома РФ N 306 от 30.07.96 и рекомендована к применению на территории РФ для целей сертификации и лицензирования медицинской деятельности.

2. Новая версия системы:

а) зарегистрирована в Федеральном агентстве по техническому регулированию и метрологии - свидетельство о регистрации в едином реестре зарегистрированных систем добровольной сертификации N РОСС RU.Я332.04ТОО от 22.06.06

в) рекомендована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (исх. N 03-15895/06 от 06.07.06) к применению в сфере добровольной сертификации и для использования при лицензировании на территории РФ (при выдаче лицензий, инспекционном контроле деятельности медицинских и аптечных учреждений).

Система добровольной сертификации "Экспертздравсервис" включает:

Правила функционирования Системы

Порядок сертификации в Системе

Перечень объектов сертификации в Системе

Нормативно-правовую базу

Формы документов в Системе

Авторскую программу сертификации

Экспертные карты оценки соответствия (176 технологических карт по профилям медицинской деятельности).

Методику экспертизы качества по законченным случаям.

Раздел II. Предложения по совершенствованию финансовых
механизмов управления региональным здравоохранением

1. По способам оплаты медицинской помощи в системе ОМС:

а) в стационаре - за законченный случай с использованием пакета клинико-экономических стандартов (КЭС), разработанных с учетом требований федеральных стандартов (более 1000 нозологических форм);

б) в поликлинике - по технологии дифференцированных подушевых нормативов финансирования (до 8 коэффициентов дифференциации).

2. По совершенствованию тарифной политики в регионе:

а) принятие на уровне Комиссии по согласованию тарифов положения, регламентирующего установление для ЛПУ тарифов, зависящих от категории соответствия, полученной учреждением по результатам добровольной сертификации (см. раздел А).

б) отказ от финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) по посещениям (если это еще не осуществлено) и поэтапный переход к финансированию поликлиник по дифференцированным подушевым нормативам;

в) расчет и применение дифференцированных подушевых нормативов финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений (методика разработана), в том числе с учетом проведенной сертификации.

Дополнительная информация по разделу II

Констатация проблем:

а) Финансирование АПУ по посещениям является архаичным и порочным. Этот способ провоцирует незаинтересованность поликлиник в снижении заболеваемости и блокирует на этом уровне реализацию основной идеи национального проекта "Здоровье" - приоритет профилактики.

б) При переходе к более прогрессивному подушевому способу финансирования АПУ многие не избежали дискредитирующей этот способ ошибки - применение уравнительного принципа подушевого распределения средств. В результате сильные, хорошо оснащенные поликлиники оказывались в ситуации тяжелого финансового дефицита и восполняли этот дефицит увеличением доли платных услуг. Слабые АПУ, напротив, имели большую дебиторскую задолженность.

Отмеченные проблемы решаются с помощью предлагаемой технологии дифференциации подушевых нормативов. По нашей технологии размер подушевого норматива финансирования поликлиники должен определяться двумя принципами дифференциации:

а) на основании объективно существующих критериев (тип, мощность, ресурсная оснащенность, поясной коэффициент, коэффициент потребления по поло-возрастному составу, является ли поликлиника самостоятельной или входит в состав объединенной больницы и др.);

б) на основании критериев результативности, стимулирующих саморазвитие АПУ (категория соответствия по результатам сертификации, показатель результативности работы за предшествующий год по отобранным индикаторам, оптимальная структура посещений и др.). Среди индикаторов ключевыми являются мероприятия по организации службы профилактической медицины.

Дифференциация осуществляется в пределах планового объема финансирования, предусмотренного для амбулаторно-поликлинических учреждений территории на расчетный период, текущая коррекция нормативов производится в зависимости от фактического поступления финансовых средств и динамики показателей.

Раздел III. Региональные (оптимизированные) стандарты
медицинской помощи с расчетом их стоимости (КЭС)
на основе федеральных классификаторов и стандартов

Базовую основу контроля качества медицинской помощи по законченным случаям составляют стандарты медицинской помощи. Утверждаемые федеральные стандарты избыточно детализированы для практического применения и охватывают на сегодня только часть нозологических форм заболеваний.

Предлагаются формализованные стандарты медицинской помощи (стационарные, амбулаторно-поликлинические, скорой медицинской помощи) общей численностью (в кодах МКБ-10) около 1000 стандартов, с охватом более 1400 нозологических форм заболеваний.

Преимущества предлагаемых формализованных стандартов:

1. Компактны. Они в 5-6 раз "плотнее" федеральных стандартов без потери информативности. Стандарты разработаны с использованием общероссийских классификаторов простых, сложных и комплексных услуг и синхронизированы с федеральными стандартами (при их наличии).

2. Охватывают в 3 раза больше нозологических форм (по состоянию на январь 2007 года) по сравнению с федеральными стандартами и адаптированы к региональным условиям. Разработка стандартов продолжается.

2. Не ограничивают право выбора лечащим врачом методов диагностики и лечения в рамках стандарта.

3. Содержат основные рекомендации по выбору врачебной тактики.

4. Определяют основные исходы при различных классах тяжести (моделях) заболеваний.

5. Стандарты выполнены в программной оболочке MS Excel, что позволило разработчикам рассчитать эталонную стоимость стандартов (КЭС) на основе федерального классификатора трудоемкости работ и услуг. Таким образом, при переходе территории к оплате медицинской помощи по законченному случаю в распоряжении пользователей может оказаться достаточно полный комплект корректных клинико-экономических стандартов.

Раздел IV. Методика контроля качества медицинской
помощи по законченным случаям в автоматизированном режиме

Предлагаемая методика основана на общепринятых подходах к экспертизе качества медицинской помощи по законченным случаям, дополнена рядом предложений, унифицирующих и облегчающих работу экспертов, а именно:

а) построена на единых методологических подходах - определены основные оценочные блоки, каждый из которых состоит из набора наиболее значимых показателей;

б) разработаны методические рекомендации для экспертов по оценке каждого показателя;

в) предусматривает возможность экспертизы документов в автоматизированном режиме.

Раздел V. Технология управления медицинской организацией
на основе системного анализа

Технология разработана для руководителей медицинских организаций. Она предназначена для автоматизированного анализа деятельности всех подразделений ЛПУ на основе системного подхода с учетом действующей нормативно-правовой базы здравоохранения.

Технологические параметры:

а) автоматизированная система состоит из блока технологических экспертных карт по профилям медицинской деятельности, соответствующих типу, мощности и структуре конкретного ЛПУ; система синхронизирована с программой оценки соответствия СДС "Экспертздравсервис";

б) система реализована в среде MS Excel, что обеспечивает простоту ее использования, настройки и коррекции, а также независимость от разработчика;

в) возможность получения и анализа оперативной информации по всем структурным подразделениям ЛПУ;

г) возможность объективной оценки условий оказания и качества медицинской помощи в подразделениях ЛПУ (материальная и техническая оснащенность, квалификация кадров, диапазон показателей по объемным и качественным характеристикам оказываемой медицинской помощи, др.) и принятия обоснованных управленческих решений;

д) возможность моделирования управленческих решений для достижения наилучшего соотношения "затраты/качество".

Раздел VI. Система мониторинга и рейтинговых оценок
состояния муниципального здравоохранения в регионе по 100
отобранным индикаторам (в т.ч. мониторинг результатов
реализации национального проекта "Здоровье")

Полезность системы:

1. Повышение заинтересованности руководителей муниципальных образований в улучшении показателей здоровья населения, в развитии медицинских учреждений, находящихся на территории муниципального образования, в получении высоких рейтинговых оценок, отражающих эффективность деятельности руководителя муниципального образования.

2. Возможность коррекции управленческих решений в области здравоохранения, основанной на объективной оценке наиболее "проблемных" мест в муниципальных образованиях региона.

3. Возможность осуществления долгосрочного мониторинга состояния и развития здравоохранения в муниципальных образованиях региона.

Раздел VII. Технология обучения и контроля знаний специалистов
с базами тестовых заданий (65 профилей)

Основные позиции:

1. Квалификация персонала - необходимое условие обеспечения высокого качества медицинской помощи.

2. Для достижения эффекта улучшения качества медицинской помощи требуются системы непрерывного обучения и повышения квалификации специалистов. Мотивационный механизм к повышению уровня знаний - контроль уровня знаний, профессиональная и материальная заинтересованность.

3. Формализованный контроль возможен с применением тест-систем, которые могут использоваться на уровне руководящей отраслевой структуры, на уровне ЛПУ и лично специалистом.

4. Предлагаемая тест-система контроля знаний (I Know) разработана на основании утвержденных федеральных тестовых систем, откорректированных с участием ведущих специалистов соответствующего профиля. В разработке программного обеспечения приняли участие программисты высокого уровня и методисты в области технологий последипломного образования.

5. Варианты использования программы контроля знаний с использованием тест - систем:

- входной, рубежный и итоговый контроль при обучении специалистов;

- тестовый экзамен при аттестации и сертификации специалистов;

- контроль знаний персонала на уровне медицинского учреждения;

- самообучение и самоконтроль знаний специалистов.

Предлагаемые технологии расширяют возможности системного подхода в обеспечении надлежащего качества медицинской помощи на уровне территории, муниципального образования или конкретного лечебного учреждения. Это позволит управляющим структурам всех уровней принимать адекватные управленческие решения в условиях информационной достаточности и разрабатывать стратегические планы развития, основанные на принципах целевого планирования, включая вопросы управления качеством медицинской помощи в регионе.

Б.В. Таевский,

доцент кафедры общественного здоровья

и здравоохранения ГОУ ДПО Иркутский институт

усовершенствования врачей, кандидат медицинских наук

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2007 г.