Приложение 1. Список застрахованных лиц на выплату страховых сумм по дополнительным видам страхования

Приложение 1

к Инструкции о порядке назначения и выплаты

отдельным категориям инвалидов из числа пенсионеров

таможенных органов денежных компенсаций расходов

на санаторно-курортное лечение

Список N _______ застрахованных лиц на выплату страховых сумм
по дополнительным видам страхования (листов в Списке _____)

Расчетный месяц _________ ______ года

N п/п	Ф.И.О. пенсионера (получате- ля посо- бия)	N пенсио- нного дела	Код выплаты	Размер выпла- ты (руб.)	Получатель (Ф.И.О. или назв. учрежд.)	Тип выплаты	Реквизиты платежа
1	2	3	4	5	6	7	8

     Итого по списку общая сумма выплаты ________________________________

                                                 (сумма прописью)

     Начальник таможенного органа ________________________________

     Начальник подразделения пенсионной службы ГТК России _______________

" ____ " ______________ ______ год

.........................................................................

                                   линия отреза

Внесено в список N ____________

Выплата по списку произведена " _____ " ______________ _____ год

Начальник пенсионной службы ГФЭУ ГТК России ________________

" ____ " ______________ ______ год