Приложение 1. Заявка о выдаче исторической справки об объекте культурного наследия, выявленном объекте культурного наследия либо исторически ценном градоформирующем объекте

Приложение 1
к Регламенту подготовки исторической
справки об объекте культурного наследия,
выявленном объекте культурного
наследия либо исторически ценном
градоформирующем объекте

                                                   В Службу "Одного окна"

                                                  Комитета по культурному

                                                   наследию города Москвы

                                Заявка

     Прошу Вас выдать Историческую   справку   об   объекте   культурного

наследия, выявленном объекте культурного наследия либо исторически ценном

градоформирующем объекте, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимый комплект документов прилагаю:

N п/п	Наименование документа, предоставляемого заявителем	Реквизиты документа (кем выдан, дата, номер)	Кол-во листов
1	Письмо-запрос
2	Документ об оплате
Общее количество листов

Наименование юридического или физического лица:

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического или физического лица:

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП __________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Контактная информация (телефон, контактное лицо):

_________________________________________________________________________

Заявитель:                                        Подпись заявителя и ФИО

     М.П.