Приложение 1. Заявка на выдачу заключения об охранном статусе, историко-культурной значимости недвижимого культурного наследия, о наличии и границах зон охраны объектов культурного наследия, ценности объектов историко-градостроительной среды

Приложение 1
к Регламенту подготовки заключения
об охранном статусе, историко-культурной
значимости недвижимого культурного
наследия, о наличии и границах зон охраны
объектов культурного наследия, ценности
объектов историко-градостроительной среды

                                                   В Службу "Одного окна"

                                                  Комитета по культурному

                                                   наследию города Москвы

                               Заявка

     Прошу Вас выдать Заключение об охранном статусе, историко-культурной

значимости недвижимого культурного наследия, о наличии  и  границах   зон

охраны    объектов    культурного     наследия,     ценности     объектов

историко-градостроительной среды, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Общая площадь ________ м2.            Объем объекта __________ м3.

     Необходимый комплект документов прилагаю:

N п/п	Наименование документа, предоставляемого заявителем	Реквизиты документа (кем выдан, дата, номер)	Кол-во листов
1	Письмо-запрос
2	Документы БТИ в составе*:
	1) Выписка из технического паспорта на здание (строение) (Форма 1а)
	2) Поэтажный план
	3) Экспликация к поэтажному плану по Форме N 22 или Форме N 25
3	Ситуационный план
4	Документы БТИ в составе:**
	1) Справка об идентификации адреса объекта капитального строительства (без графического приложения)
	2) Графическое приложение к справке о регистрации или идентификации адреса объекта капитального строительства
5	Документ об оплате услуг ГУП МосгорБТИ по п. 4
Общее количество листов

     * Документы  предоставляются  Заявителем  лично,  если   имеются   в

наличии.

     ** Документы предоставляется Заявителем лично, либо  Москомнаследием

делается запрос  в  ГУП  МосгорБТИ  для  получения  данного  документа  в

порядке, установленном Соглашением об электронном  взаимодействии  службы

"одного окна" Комитета  по  культурному  наследию  города  Москвы  и  ГУП

МосгорБТИ с использованием электронной цифровой подписи от 30.01.2007 г.

Наименование юридического или физического лица:

_________________________________________________________________________

Местонахождение юридического или физического лица:

_________________________________________________________________________

Контактная информация (телефон, контактное лицо):

_________________________________________________________________________

Заявитель:                                        Подпись заявителя и ФИО

     М.П.