Приложение 4. Заявка на получение лицензионной карточки (для ответственных исполнителей)

Приложение N 4
к Положению по лицензированию
деятельности по благоустройству
территории города Москвы

                Заявка на получение лицензионной карточки

                    (для ответственных исполнителей)

      Специалист ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

      паспорт серии _________ N _________ выдан "  " ________ 19___  г.

      __________________________________ , "__" ________ 19__ г. рождения

                (кем выдан)

      проживающий по адресу: ____________________________________________

      ____________________ телефон ___________________ , место работы:

_________________________________________________________________________

                          (наименование юридического лица)

      должность ___________________________________ , окончил в 19__ году

_________________________________________________________________________

                          (наименование учебного заведения)

      по специальности ________________________________________________ .

      Просим  выдать  лицензионную  карточку  сроком  на  _____  лет   на

      выполнение работ по следующим видам деятельности:

_________________________________________________________________________

                    (виды деятельности согласно приложению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Начальник ОК ______________ (______________)

      М П

                                            "__" _______________ 199__ г.

С условиями и требованиями лицензирования данных видов деятельности, а также законами, правилами и положениями, регулирующими выполнение работ, осуществляемых в жилых и общественных зданиях, на территории г.Москвы, знаком и обязуюсь выполнять.

Подпись специалиста ___________________