Приложение 5. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение N 5
к Положению по лицензированию
деятельности по благоустройству
территории города Москвы

  Регистрационный N _____________

                       Заявка на получение лицензии

                         (для физического лица)

      Заявитель _________________________________________________________

                            (Ф.И.О. гражданина)

      паспорт серии _____________ N __________ выдан "__" _______ 19__ г.

      __________________________________ , "___" _______ 19__ г. рождения

                (кем выдан)

      проживающий по адресу: ____________________________________________

      телефон ___________, зарегистрированный в качестве предпринимателя,

занимающегося  индивидуальной  трудовой   деятельностью,  регистрационное

свидетельство: серия _______________ N ___________

      от "__" _________ 19__ г., просит выдать лицензию сроком на _______

лет на выполнение работ по следующим видам деятельности:

_________________________________________________________________________

                  (виды деятельности согласно приложению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Всего представлено ________ документов на ________ листах.

С условиями и требованиями лицензирования данных видов деятельности, а также законами, правилами и положениями, регулирующими выполнение работ, осуществляемых в жилых и общественных зданиях, на территории г.Москвы, знаком и обязуюсь выполнять.

Подпись заявителя _______________________