Приложение N 5 Заявка на получение лицензии (для юридического лица)

Приложение N 5

к Временному положению о лицензировании

деятельности по ремонту и эксплуатации

инженерных сетей, сооружений и

дорожномостового хозяйства в г. Москве

    Согласовано с администрацией                          Регистрационный

    муниципального округа_________                   N___________________

                         (подпись)                   от__________________

   _______________________________

      (Ф.И.О.,должность)

Заявка
на получение лицензии (для юридического лица)

    Заявитель___________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

    ___________________________________код ОКПО_________________________

    зарегистрированный в _______________________________________________

    регистр. свидетельство серия_______N_____от_________________________

    расположенный_______________________________________________________

                      (юридический адрес юридического лица)

    телефон_______________телефакс________________телекс________________

    Рублевый расчетный счет N____________в отделении____________________

    ________________________банка, МФО__________________________________

    Корр.счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ__________________Валютный р/с N____________

    в банке_____________________________________________________________

    Заявитель в лице____________________________________________________

                          (Ф.И.О.,должность руководителя)

    просит выдать    лицензии    на    осуществление   следующих   видов

    деятельности:

    1.__________________________________________________________________

    2.__________________________________________________________________

    3.__________________________________________________________________

    4.__________________________________________________________________

    в объекте___________________________________________________________

    по адресу___________________________________________________________

    на срок_________________________________начиная с___________________

    Способ расчета с клиентом___________________________________________

                          (за рубли, за валюту, за рубли и валюту)

   С условиями и требованиями лицензирования,а также законами, правилами

и  положениями,  регулирующими  осуществление данного вида деятельности,

знаком и обязуюсь выполнять.

    Перечень прилагаемых к заявлению документов.

    1.__________________________________________________________________

    2.__________________________________________________________________

    3.__________________________________________________________________

    4.__________________________________________________________________

        Итого материалов на___________листах.

    Материалы сданы              Материалы приняты "___"_______199__г.

    __________________           ____________________________________

    (подпись заявителя)          (Ф.И.О.,подпись принявшего заявку)

    М.П.