Приложение N 4. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение N 4

к Временному положению о лицензировании

деятельности по ремонту и эксплуатации

инженерных сетей, сооружений и

дорожномостового хозяйства в г. Москве

    Согласовано с администрацией                          Регистрационный

    муниципального округа_________                      N________________

    ________________Ф.И.О.должность                     от_______________

    М.П.

Заявка
на получение лицензии (для физического лица)

    Заявитель___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина)

    паспорт серии____________N____________выдан"______"__________199__г.

    ____________________________________________________________________

            (кем выдан)

    проживающий по адресу:______________________________________________

                                (адрес заявителя)

   ______________________________________телефон________________________

   зарегистрированный в_________________________________________________

   регистрационное свидетельство N________ от"_____"___________199____г.

   просит выдать лицензию на осуществление______________________________

   _____________________________________________________________________

             (наименование вида деятельности)

   по адресу____________________________________________________________

   на срок______________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

    1.__________________________________________________________________

    2.__________________________________________________________________

    3.__________________________________________________________________

    Итого материалов на ____________листах.

    Материалы сданы                    Материалы приняты "__"_____199 г.

    ___________________               __________________________________

    (подпись заявителя)               (Ф.И.О.,подпись принявшего заявку)

    М.П.