Приложение. Заявка на предоставление финансовых средств

Приложение
к Регламенту

Вх.N /-------------------\ В Департамент поддержки и развития малого

     \-------------------/ предпринимательства города Москвы

Заявка
на предоставление финансовых средств

        /-----------------------\              /---------------\

      N | | |/| | | | | |-| | | |           от | | |.| | |.| | |

        \-----------------------/              \---------------/

      год номер проекта номер заявки

      Поля, закрашенные  серым  цветом,  заполняются сотрудником

      Департамента

      Поля, выделенные двойной линией, предназначены для ввода в

      АИС КП ДПРМП

Настоящим Заявитель (Исполнитель) /-----------------------------\

/---------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

\---------------------------------------------------------------/

(полное       наименование      организации     с       указанием

организационно-правовой формы)

Тип организации: /-\ субъект МП /-\ организация инфрас-   /-\ иное

                 \-/            \-/ труктуры поддержки МП \-/

ИНН /-----------------------\ Административный округ /---------\

    \-----------------------/                        \---------/

обращается за предоставлением поддержки в

/-\финансовой/  /-\финансовой/ /-\имущественной

\-/невозвратной \-/возвратной  \-/                форме в виде

                 (отметить нужное знаком "X")

/-\субвенции /-\субсидии /-\оплаты работ,  /-\бюджетного/-\другая

\-/          \-/         \-/товаров и услуг\-/кредита   \-/

                 (отметить нужное знаком "X")

         /-----------------------\

на сумму | | | | | | | | | |,| | | рублей на реализацию проекта

         \-----------------------/

(в рамках конкурса с ограниченным сроком проведения /-\)

                                                    \-/

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- -+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

Руководитель  /-------------------------------------------------\

организации   \-------------------------------------------------/

                                 (должность)

Фамилия       /-------------------------------------------------\

Имя           |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Отчество      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

              \-------------------------------------------------/

Официальный представитель /-------------------------------------\

для контактов             \-------------------------------------/

                                 (должность)

Фамилия       /-------------------------------------------------\

Имя           |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Отчество      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Телефон       |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

              \-------------------------------------------------/

Приложения: Приложение 1. Этапы исполнения проекта- /---\ листов

                                                    \---/

            (По каждому этапу заполняется отдельная форма)

-----------------------------------------------------------------

Заявитель    настоящим   подтверждает   и   гарантирует,  что вся

информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах,

является подлинной и соответствует фактам

   М.П.              ___________________   ______________________

                     (подпись заявителя)         (Фамилия)

                                           ______________________

                                                  (дата)

-----------------------------------------------------------------

Отметка  о  соответствии  информации  в  заявке   и   приложениях

представленным документам

________________________              ___________________________

(подпись администратора)                      (Фамилия)

                                      ___________________________

                                                  (дата)