Организационно-экономическое обеспечение деятельности медицинских организаций в условиях разграничения полномочий между органами власти (А.Л. Пиддэ, "Главврач", N 11, ноябрь 2007 г.)

Организационно-экономическое обеспечение деятельности медицинских
организаций в условиях разграничения полномочий между органами власти

Проблемы функционирования медицинских организаций (МО) в современной России очевидны. С одной стороны, они испытывают серьезные трудности, обусловленные специфическими условиями перехода к иной, чем прежде, системе финансирования. С другой стороны, сметный принцип финансового обеспечения государственных и муниципальных МО является очевидным препятствием для модернизации их экономической деятельности. Не секрет, что до последнего времени мало кто обращал внимание на организационно-правовые формы и формы собственности МО, т.к. считалось, что данные параметры не имеют абсолютно никакого отношения к организации их работы, а, следовательно, к организации оказания медицинской помощи населению. И уже совсем мало внимания обращалось на то, что подавляющее большинство действующих лечебных учреждений не соответствуют элементарным требованиям, предъявляемым к МО, не говоря уже о том, что они не готовы к работе в условиях стандартизации медицинской деятельности.

В последнее время деятельность МО осуществляется в условиях разграничения полномочий между органами власти. Такой поворот событий оказался неожиданным не только для многих управленцев здравоохранения, но и для руководителей органов законодательной и исполнительной власти субъектов РФ и органов муниципальной власти.

Итак, существует множество нерешенных проблем, которые обременяют и органы власти различного уровня, и органы управления здравоохранением, и каждую МО независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, в которой она осуществляет свою деятельность. Именно эти проблемы понуждают руководителей органов власти и руководителей здравоохранения различного уровня предпринимать попытки по поиску способов их решения с одной лишь целью - удержать ситуацию с оказанием медицинской помощи хотя бы на уровне не ниже прежнего.

Не претендуя на истину в последней инстанции, попытаемся проанализировать происходящее в сфере здравоохранения и предложить некоторые технологии решения части указанных проблем.

Начнем с того, что в современных условиях необходимо учитывать сложившиеся организационно-экономические условия, предопределяющие возможности деятельности в здравоохранении.

Под организационно-экономическим обеспечением мы будем понимать совокупность (комплекс) мер и средств, создание условий, способствующих нормальному протеканию экономических процессов, поддержанию стабильного функционирования экономической системы и ее объектов, предотвращению сбоев, нарушений законов, нормативных установок, контрактов*(1).

Какие же меры и средства должны быть предприняты для создания условий, способствующих поддержанию стабильного функционирования здравоохранения и всех объектов, входящих в эту систему?

Набор этих мер и средств может быть следующим.

1. Формирование нормативно-правовой базы, которая обеспечивает социально-политическую ориентированность. Через нормативную базу выражаются требования, вытекающие из научно обоснованного содержания и характера политики государства в отношении деятельности в сфере здравоохранения.

2. Кадровое обеспечение, в т.ч. достаточная, соответствующая установленным стандартам социально-технологическая компетентность персонала, проявляющаяся в осведомленности работника, занимающегося какой-либо деятельностью. Это обусловливается адекватной подготовкой и переподготовкой персонала.

3. Структурно-функциональное обеспечение - набор установленных законодательно и принятых обществом структурных элементов, выполняющих нормативно определенные функции.

4. Формализация деятельности - документальное закрепление тех или иных положений в единой системе правовых, технологических, экономических и других норм и зависимостей.

5. Координация деятельности - упорядочение взаимодействия всех участников процесса деятельности.

6. Финансовое обеспечение - нормативно установленные источники формирования, пути прохождения, способы использования и контроля над использованием финансовых ресурсов.

Остановимся подробнее на каждой из этих мер.

Нормативное регулирование здравоохранения

В последние годы произошли серьезные перемены в законодательном обеспечении всех видов деятельности в Российской Федерации. Прежде всего, любая деятельность, в т.ч. деятельность всех субъектов здравоохранения, регламентируется Конституцией РФ, над отраслевыми кодексами, отраслевыми законами, подзаконными актами федерального уровня, законами и подзаконными актами субъектов РФ, нормативно-правовыми актами муниципальных органов власти. На рис. 1 схематично показаны уровни законодательного регулирования деятельности в здравоохранении.

Рис. 1. Схема законодательного регулирования деятельности в
здравоохранении

                              Конституция РФ

                                   |

                     Надостраслевое законодательство

                             Бюджетный кодекс

                             Трудовой кодекс

                            Гражданский кодекс

                         Административный кодекс

                                   |

               Отраслевое законодательство здравоохранения

                             Здравоохранение

                        Лекарственное обеспечение

                Санитарно-эпидемиологическое благополучие

                         Медицинское страхование

                               Охрана труда

                                   |

             Подзаконные нормативные акты Федерального уровня

                  Указы Президента Российской Федерации

             Постановления Правительства Российской Федерации

                     Приказы министерства и ведомств

               Иные нормативные акты министерств и ведомств

            (письма, инструкции, методические указания и т.д.)

                                   |

             Законодательство субъектов Российской Федерации

       Подзаконные нормативные акты субъектов Российской Федерации

                                   |

               Нормативные акты муниципального образования

Конституционное регулирование

Правовые основы, обеспечивающие оказание населению медицинской помощи характеризуются:

1) верховенством Конституции РФ перед текущим законодательством;

2) всеобъемлющим и определяющим характером общего (надотраслевого, надведомственного), прежде всего гражданского, законодательства перед специальным, отраслевым законодательством;

3) ограниченным действием иных нормативных правовых актов;

4) весьма ограниченной служебной ролью так называемых ведомственных нормативных актов, особыми условиями их применения.

Напомним конституционные основы правового регулирования отношений по обеспечению граждан медицинской помощью.

Определяя экономические основы жизни общества, ст. 8 Конституции РФ предусматривает свободу конкуренции, признание и равную защиту государственной, муниципальной и частной собственности. Это является конституционной основой для создания и нормального функционирования государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, здоровой конкуренции и свободы выбора при оказании медицинской помощи.

В ст. 12 определена роль органов местного самоуправления, не входящих в систему органов государственной власти, что является основой функционирования муниципальной системы здравоохранения.

Разграничения предметов ведения между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Федерации, определенные в ст. 72 Конституции РФ, касаются в том числе и здравоохранения.

Кроме названных, в Конституции РФ содержатся иные важнейшие положения, составляющие основу правового регулирования отношений по оказанию медицинской помощи. Речь идет о ст. 41, которая закрепляет право каждого человека на охрану здоровья: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Из этого положения Конституции следует сделать два весьма важных вывода:

а) не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно;

б) Конституция закрепила существование медицинского страхования.

Конституция не только провозглашает право на охрану здоровья, но и гарантирует его реализацию с помощью закрепления следующей системы конкретных мер, принимаемых государством: "В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию".

Конституционная ответственность - совершенно новое явление в области права. В силу новизны этого явления в российском обществе, привыкшем в былые времена жить не по законам, а по многочисленным постановлениям и инструкциям, сохраняется непонимание главенствующей роли Конституции, которая воспринимается абстрактно, как нечто далекое от каждого гражданина страны. Реальной же базой для развития текущего законодательства, направленного на охрану здоровья, является положение, содержащееся в п. 3 ст. 41 Конституции. "Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом".

Таким образом, закрепленное в Конституции право на охрану здоровья не просто продекларировано, но и гарантировано и снабжено санкциями за его нарушение.

Вопрос о конституционной основе правового регулирования отношений по оказанию гражданам медицинской помощи не является лишь теоретическим. Понимание роли Конституции в правовом регулировании всех сфер жизни общества, в т.ч. и в здравоохранении, имеет практическое значение в плане применения норм права как самой Конституции, так и текущего законодательства.

В соответствии со ст. 15 Конституции она обладает высшей юридической силой. Ей должны соответствовать все нормы текущего законодательства независимо от того, приняты ли они до или после вступления ее в силу. При противоречии норм права Конституции, эти нормы права не применяются.

В силу высшей юридической силы и непосредственного действия Конституции не допускается принятие любыми государственными органами и органами местного самоуправления правовых актов, полностью или частично ей противоречащих. Принятие Пленумом Верховного Суда РФ 31 октября 1995 года специального постановления по вопросу применения Конституции при рассмотрении конкретных дел изменило отношение судебных органов. Если ранее они редко использовали нормы Конституции, ориентируясь на отраслевые законодательные акты, зачастую отдавая им приоритет, то в настоящее время отношение судов к использованию норм Конституции хоть и медленно, но меняется.

В жизни нередко возникают вопросы, непосредственно не урегулированные текущим законодательством, но требующие решения. При возникновении подобных ситуаций следует учитывать, что в отличие от прежних Конституций действующая Конституция РФ является законом прямого действия, а потому при отсутствии в текущем законодательстве ответа на возникшую ситуацию и при наличии необходимой правовой базы в Конституции РФ следует прямо ссылаться на нормы Конституции, не боясь, как это было прежде, прослыть демагогом.

Гражданско-правовое регулирование

Современный этап развития российского общества, связанный с переходом к рыночной экономике, обусловил иные подходы к так называемым "нетоварным", неимущественным, как считалось раньше, сторонам жизни. Полагалось, что такие социальные блага, как медицинская помощь, не имеют экономической оценки и поэтому не могут регулироваться нормами гражданского права. Не признавалось и само понятие экономических отношений в здравоохранении. Такой подход если и имеет право на существование, то только в совершенно идеальных, "тепличных" условиях функционирования здравоохранения, когда отрасль не испытывает никаких проблем с обеспечением, в первую очередь, финансовыми ресурсами. Однако реалии жизни диктуют совершенно иные, далекие от "тепличных" правила существования. В настоящее время назрела необходимость перевода отношений по оказанию населению медицинской помощи из сферы чисто социальной в сферу социально-экономическую, в т.ч. стоимостную, и, как следствие этого, использования механизма гражданско-правового регулирования этих отношений.

Тенденции использования норм гражданского права наметились с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". В нем впервые в сфере здравоохранения была на законодательном уровне предпринята попытка установления договорных отношений в системе медицинского страхования. Эти договоры носили в большей степени формальный характер, служили для оформления сложившихся отношений и не могли урегулировать эти отношения в самой их сути. Но и это было значительным шагом вперед по сравнению с тем, что ранее вообще отсутствовало какое-либо оформление отношений в этой сфере.

Гражданское законодательство относится к исключительной компетенции Российской Федерации (ст. 71 Конституции РФ), поэтому субъекты РФ могут принимать собственные законодательные акты об охране здоровья, не содержащие норм гражданского права. Прежде всего, это касается попыток законодательных ограничений со стороны субъектов РФ на свободное перемещение товаров и услуг (в т.ч. медицинских), а также ограничений на получение медицинской помощи гражданами, временно проживающими на данной территории (в некоторых субъектах РФ имеются законодательные нормы, связывающие медицинскую помощь с регистрацией в том или ином населенном пункте).

Применительно к отношениям по оказанию медицинской помощи круг гражданско-правовых норм и отношений (ст. 1, пп. 1, 2 ст. 2 ГК РФ) должен включать в себя, во-первых, отношения собственности в различных системах здравоохранения, во-вторых, имущественно-договорные отношения, основанные на юридическом равенстве экономически самостоятельных участников гражданского оборота. В частности, это договоры между медицинскими учреждениями и пациентами по возмездному оказанию медицинских услуг; договоры между страхователями и страховыми медицинскими организациями (СМО) как по добровольному, так и по обязательному страхованию; договоры между территориальными фондами медицинского страхования (ТФОМС) и СМО; договоры между ТФОМС и СМО, с одной стороны, и лечебными учреждениями, с другой стороны, связанные с вопросами финансирования. При заключении и исполнении договоров, связанных с оказанием медицинской помощи, следует учитывать общие правила о сделках: об условиях их действительности, о требованиях к их форме, о последствиях совершения сделок, противоречащих уставной деятельности юридических лиц (медицинских учреждений), о порядке и последствиях признания их недействительными. В-третьих, это вопросы ответственности всех участников отношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих договорных обязательств, но и за повреждение здоровья пациента и за причинение убытков нерациональным использованием медицинских ресурсов.

В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения.

Специальное законодательство

Гражданский кодекс не может и не должен избавлять общество от многочисленных специальных законодательных актов, а, напротив, должен предусматривать в своих нормах принятие таких законов. Без специального законодательства не обойтись по двум причинам:

а) специальный закон призван детально регулировать ту или иную группу общественных отношений;

б) многие общественные отношения нуждаются в комплексном правовом регулировании. В соответствующих законах обычно содержатся нормы, относящиеся к различным отраслям права: гражданскому, финансовому, налоговому, административному и др.

Отметим, что деятельность врача по оказанию медицинской помощи в соответствии с действующими в РФ нормами права может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специального законодательства.

В практике не исключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного отношения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в помощи. Это может привести, а порой, к сожалению, приводит к нежелательным результатам - ухудшению состояния здоровья граждан - и влечет юридическую ответственность.

Следует выделить:

гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений;

дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках трудового законодательства;

административную ответственность для должностных лиц медицинских учреждений.

В особых случаях за совершение преступлений медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий (оснований): противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда; причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом; вина медицинского учреждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий.

В отношениях "гражданин - медицинское учреждение" восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред и он не поправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Причинная связь - категория философская, поэтому проблема состоит в том, чтобы вычленить из всеобщей связи исследуемые явления - следствие (повреждение здоровья пациента) и его причину (ненадлежащее действия медицинского учреждения).

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам).

Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в т.ч. по отношению к пациентам, медицинские работники несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 2.4) в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противоправное действие или бездействие, которое совершено виновно-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работников совершаются неумышленно, т.е. без явного намерения причинить повреждение здоровья пациенту, а по неосторожности.

Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно-опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности при оказании медицинской помощи по следующим статьям УК *(2):

- неосторожное убийство (ст. 106);

- неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст. 114);

- заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч. 1 ст. 115.2);

- незаконное производство аборта (ст. 116);

- неоказание помощи больному (ст. 128);

- разглашение сведений, составляющих врачебную тайну (ст. 128.1);

- халатность (ст. 172).

По последней статье к уголовной ответственности могут быть привлечены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежурный врач, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.

В медицинской и юридической литературе не существует единой точки зрения по поводу понятия "врачебная ошибка". Дело в том, что остается открытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия такой признак, как наличие или отсутствие вины. Между тем, единообразная трактовка понятия "врачебная ошибка" имеет и теоретическое, и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что врачебная ошибка выступает как характеристика, определяющая деятельность медицинского персонала. С практической точки зрения, врачебная ошибка с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) может являться предметом судебных разбирательств.

Любая деятельность людей не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок предотвратимы, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем, даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи и следствием ее явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.

Деятельность здравоохранения, в соответствии с действующими в Российской Федерации нормами права, может рассматриваться с точки зрения:

1) конституционного права (Конституция РФ);

2) гражданского права (Гражданский кодекс РФ);

3) административного права (Административный кодекс РФ);

4) трудового права (Трудовой кодекс РФ);

5) уголовного права (Уголовный кодекс РФ);

6) специального (отраслевого) законодательства.

Конституционные основы правового регулирования деятельности отраслей
социальной сферы

Ст. 8 Конституции РФ предусматривает свободу конкуренции, признание и равную защиту государственной, муниципальной и частной собственности. Это является конституционной основой для создания и нормального функционирования государственных, муниципальных и частных организаций, здоровой конкуренции и свободы выбора при оказании социальных услуг.

Ст. 12 определяет роль органов местного самоуправления, не входящих в систему органов государственной власти, что является основой функционирования муниципальных социальных систем.

Другой мерой, которая должна быть предпринята для создания условий, способствующих поддержанию функционирования здравоохранения, является стабильное, нормативно обусловленное финансовое обеспечение деятельности МО в условиях разграничения полномочий между органами власти.

Суть таких условий выражается в том, что должны использоваться только нормативно установленные источники формирования, пути прохождения, способы использования и контроля над использованием финансовых ресурсов, предназначенных для покрытия расходов (финансового обеспечения расходных обязательств) органов власти различного уровня по вопросам организации и оказания медицинской помощи населению.

Понятие расходные обязательства стало использоваться в управленческой терминологии совсем недавно, после детализации законодательства о разграничении полномочий*(3). Следует отметить, что предусмотренное законодательством разграничение полномочий с точки зрения финансового обеспечения, с одной стороны, предопределяет необходимость исполнения финансовых обязательств, определенных законодательно как расходные обязательства, а с другой стороны, не обеспечивает аккумуляцию финансовых средств на исполнение этих обязательств на соответствующем уровне власти.

Действующим российским законодательством источниками финансовых ресурсов, используемых для финансирования организации и оказания медицинской помощи, являются бюджеты всех уровней, средства обязательного медицинского страхования, государственные финансовые ресурсы, специально выделяемые на реализацию конкретных программ и проектов (справедливости ради следует отметить, что это тоже средства бюджетов различных уровней власти, но, как правило, выделяемые в них отдельной, специальной строкой расходов), иные расходы, не запрещенные законодательством, в т.ч. средства предприятий, используемые ими в рамках добровольного медицинского страхования (ДМС), средства граждан, которые могут быть использованы в рамках ДМС, средства благотворительных организаций и пожертвования отдельных граждан.

Кроме того, привлекаются и личные средства граждан, которые расходуются как формально, так и неформально. Формальными расходами граждан являются затраты на приобретение лекарств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении, оплата медицинских услуг в негосударственных МО, официальная оплата медицинских услуг в государственных и муниципальных МО. Неформальными расходами граждан признаются расходы, связанные с неофициальной оплатой медицинских услуг в государственных и муниципальных МО (различные виды неформальных платежей медицинским работникам).

Финансирование здравоохранения из государственных источников осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней: федерального, регионального, муниципального и бюджетов государственных внебюджетных фондов (Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, Фонда социального страхования).

В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют 9,6%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50,4%, средства ОМС - 40%

Расходы бюджетов различных уровней на организацию и оказание медицинской помощи населению, составляющие 60% всех расходов, осуществляются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.

Бюджетное законодательство включает в себя Бюджетный Кодекс Российской Федерации (Федеральный закон от 31 июля 1998 года N 145-ФЗ), ежегодно принимаемые федеральные законы о бюджете на очередной год, где предусматриваются расходы федерального бюджета на определенный период. Ежегодно в каждом субъекте РФ принимаются нормативные документы, утверждающие бюджет субъекта, а в каждом муниципальном образовании принимается документ, утверждающий бюджет данного муниципального образования.

Учет расходов на здравоохранение бюджетов всех уровней крайне сложен, т.к. до 2005 года расходы учитывались согласно функциональной (отраслевой) классификации расходов по разделу 17 "Здравоохранение и физическая культура", подразделы 1701 "Здравоохранение" и 1702 "Санитарно-эпидемиологический надзор", в которые входят текущие расходы на здравоохранение. В месте с тем, в расходах на здравоохранение не учитывались некоторые финансовые ресурсы, использующиеся в этой сфере. В частности, привлеченные иностранные кредиты на здравоохранение учитывались по другому разделу бюджетной классификации (раздел 03 "Международная деятельность", подраздел 0301 "Расходы по обязательствам в рамках проектов, финансируемых с участием международных финансовых организаций"). Расходы на прикладные научные исследования в области здравоохранения учитывались в разделе 06 "Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу" (подраздел 0602 "Разработка перспективных технологий и приоритетных направлений научно-технического прогресса"). Инвестиции в области здравоохранения учитывались в разделе 07 "Промышленность, энергетика и строительство" (подраздел 0707 "Строительство, архитектура") и в разделе 21 "Финансовая помощь другим бюджетам бюджетной системы" (подраздел 2101 "Финансовая помощь бюджетам других уровней").

Отметим, что доля расходов, учитываемых по другим разделам бюджетной классификации, весьма значительна.

Новая бюджетная классификация, введенная в действие с 1 января 2005 года, в определенной степени исправила положение, включив почти все вышеуказанные виды расходов в функциональную классификацию расходов по отрасли "Здравоохранение" (раздел 09 "Здравоохранение и спорт", подраздел 0901 "Здравоохранение"). Вместе с тем, подраздел 0903 включает в себя "Прикладные научные исследования в области здравоохранения и спорта", а в подраздел 0904 "Другие вопросы в области здравоохранения и спорта" включен вид расходов "Туризм".

Как указывалось выше, доля расходов системы ОМС составляет в объеме всех расходов около 40%.

Источников финансовых ресурсов медицинского страхования может быть несколько. Это связано с тем, что в любой системе страхования население разделяется на несколько групп, в первую очередь, работающие и неработающие. В свою очередь работающее население подразделяется по месту работы - наемные работники предприятий и организаций, предприниматели, работники сельского хозяйства и т.д. Неработающее население также подразделяется на несколько групп: пенсионеры, дети, инвалиды и др.

С 1994 по 2001 гг. ставка страхового платежа в систему ОМС составляла 3,6% от фонда оплаты труда. 3,4% страхового взноса поступало в территориальные фонды ОМС, 0,2% - в ФФОМС. Всего в течение 1993-2001 гг. в систему здравоохранения поступило 306,9 млрд рублей*(4).

С 2002 года в соответствии с Федеральным законом от 31.12.2001 N 198-ФЗ вместо страхового механизма стал использоваться налоговый механизм. Медицинское страхование работающего населения осуществляется за счет налоговых поступлений: единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога.

Представляет интерес динамика поступлений доли социального налога в систему медицинского страхования. В табл. 1 представлены данные о динамике этих поступлений.

Таблица 1

Динамика поступлений доли социального налога в систему ОМС

Годы	Сумма средств единого социального налога, направляемая в систему ОМС (млрд руб.)	Динамика (%)
2002	77,3	100
2003	90,8	117,5
2004	109,3	141.4
2005	108,0	139,7

Таким образом, имеется тенденция увеличения финансовых ресурсов, поступающих в систему ОМС за счет страхования работающего населения.

С 1 января 2005 года базовая ставка единого социального налога была уменьшена, в т.ч. в части, зачисляемой в фонды ОМС, с 3,6 до 2,8%. При этом ставка налога, зачисляемого в Федеральный фонд, увеличена с 0,2 до 0,8%, а ставка налога, зачисляемого в территориальные фонды, снижена с 3,4 до 2,0%. Поступления средств на ОМС работающего населения составили в 2005 году 108,0 млрд рублей.

В 2006 году ставка единого социального налога, зачисляемого в Федеральный фонд составила 1,1%, а ставка, зачисляемая в территориальные фонды ОМС, осталась прежней (2%), т.е. общая ставка была увеличена до 3,1%

Гораздо больше проблем возникает при формировании финансовых ресурсов, предназначенных для страхования неработающего населения. Только с 2004 года определено, что страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджетов субъектов РФ*(5). До этого времени выплаты страховых взносов за эту категорию населения носили спонтанный характер, т.к. в достаточной степени неопределенные формулировки законодательства (страхователями неработающего населения могли выступать органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления) по разному трактовались в каждом субъекте РФ. Практически все зависело от того, какую позицию по данному вопросу занимали руководители субъектов РФ. Динамика выплат взносов на страхование неработающего населения из региональных бюджетов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Динамика выплат взносов на страхование неработающего населения из
региональных бюджетов

Годы	2002	2003	2004	2005
Сумма средств, направленных в ОМС из бюджетов на страхование неработающего населения (млрд руб)	42,4	58,5	66,3	76,7
Динамика (%)	100	137,9	156,4	180,9

В 2005 году выплаченные средства в соответствии с новым законодательством о разграничении полномочий составили 76,7 млрд руб.

Еще одним источником финансирования организации и оказания медицинской помощи в 2006-2007 гг. являются средства федерального бюджета и бюджетов других уровней, выделяемых в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье".

Целесообразен проектный подход, представляющий собой достаточно новое явление в организации и управлении деятельностью в социальной сфере. Он основан на большей, чем иные подходы, конкретности в ресурсах, показателях, сроках и участниках реализации, возможности поэтапного и конечного контроля над результатами исполнения.

По данным Р.А. Хальфина*(6), предварительные финансовые итоги реализации национального проекта "Здоровье" выглядят следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Предварительные данные по исполнению бюджета национального проекта
"Здоровье" в 2006 году

Федеральный бюджет
Мероприятие	План млрд руб.	Факт млрд руб.
Подготовка врачей по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", "Терапия", "Педиатрия"	0,2	0,15
Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу, оказывающему первичную медико-санитарную помощь	15,4	14,6
Осуществление денежных выплат медицинскому персоналу ФАП и скорой медицинской помощи	5,19	4,13
Оснащение диагностическим оборудованием	14,3	14,3
Оснащение автомобилями скорой медицинской помощи	3,6	3,6
Обследование населения с целью выявления ВИЧ-инфицированных и инфицированных вирусом гепатита В и С Проведение мероприятий по профилактике	2,6 0,2	2,6 0,2
Проведение дополнительной иммунизации населения в рамках Национального календаря профилактических прививок, а также гриппа	4,5	4,5
Обследование новорожденных детей на галактоземию, муковисцидоз и адреногенитальный синдром	0,4	0,4
Строительство федеральных центров высоких медицинских технологий	12,6	3,55
Оказание высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания	9,9	9,8
Информационная поддержка и управление проекта	0,6	0,6
Фонд социального страхования России
Оплата медицинской помощи, оказанной женщинам во время беременности и родов	10,5	9,0
Проведение дополнительных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами	1,9	1,9
Дополнительная оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой работающим гражданам, и дополнительная диспансеризация работающих граждан	7,0	3,9
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
Проведение дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет	2,0	1,6
Дополнительная оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой неработающим пенсионерам	6,4	4,35
ИТОГО	97,3	78,98

Отметим, что выделение в вышеприведенной таблице Фонда социального страхования России и Федерального фонда ОМС в достаточной мере условно, т.к. финансовые ресурсы данных фондов образуются из средств федерального бюджета.

В структуре негосударственных расходов наибольший удельный вес составляют средства населения на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения (около 60%), платные медицинские услуги 30%), платные санаторно-курортные услуги (10%). По данным министерства здравоохранения и социального развития*(7), ежегодные расходы населения на вышеуказанные нужды составляет 270-300 млрд рублей.

В соответствии с Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденными Федеральным фондом ОМС 18 октября 1993 года*(8) финансирование МО в территориальных системах ОМС производится по разному. По данным независимого института социальной политики*(9), в субъектах РФ используются семь основных методов оплаты амбулаторной помощи, в т.ч.:

по смете расходов;

по посещениям;

по балльной системе;

за отдельные услуги;

за законченный случай лечения;

по подушевому принципу на одного прикрепившегося;

оплата амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи.

Последний метод представляет собой дополнение метода оплаты амбулаторной помощи по подушевому принципу элементами финансирования по принципу частичного фондодержания амбулаторного звена.

При оплате стационарной помощи используются шесть способов:

по смете расходов;

по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней;

по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

за законченный случай госпитализации;

за согласованные объемы медицинской помощи;

оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента.

По данным независимого института социальной политики, среди методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи превалирует способ оплаты по посещениям (применяется в 68 субъектах РФ), поощряющий рост обращений к врачам и не стимулирующий работу по профилактике заболеваний. Используемый в других странах метод оплаты по "подушевому" принципу на одного прикрепившегося применяется в 17 российских регионах. Метод оплаты амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи используется только в 4 субъектах РФ (Иркутская область, Самарская, Кемеровская области, Приморский край)*(10).

Среди методов оплаты стационарной помощи чаще всего используется оплата за законченный случай госпитализации (в 48 регионах). Этот метод в принципе позволяет адекватно учесть в тарифах реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов. Наиболее эффективный метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи применяется в 10 регионах, а в 37 регионах используется метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней, что ориентирует МО на поддержание максимально возможного числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения.

В исследовании отмечается, что в 10 субъектах РФ для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи средства ОМС используются для финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 9 регионах этот метод применяется для оплаты стационарной помощи*(11).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что используемая с 1993 года система ОМС не привела к замене сметного финансирования МО и стимулирует их на использование затратного типа хозяйствования, а не на финансирование работы исходя из результирующих показателей.

В условиях разграничения полномочий между органами власти важным фактором финансового обеспечения медицинской деятельности является законодательное определение путей прохождения финансовых ресурсов как от налогоплательщиков в государственные финансовые структуры, так и от государственных финансовых структур к потребителям бюджетных средств. В современных условиях используются два способа прохождения финансовых ресурсов: казначейская система и система органов ОМС. Последний способ используется в настоящее время и связан с реализацией приоритетного национального проекта "Здоровье" в части дополнительной оплаты труда участковым терапевтам, педиатрам, врачам общей практики и медицинским сестрам, работающим с ними. Схема прохождения финансовых ресурсов в этом случае такова (рис. 2).

Рис. 2. Прохождение финансовых ресурсов, связанных с дополнительной
оплатой труда медицинских работников первичного звена здравоохранения

                         Министерства финансов РФ

                                   |

         Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

                            (специальный счет)

                                   |

       Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

                            (специальный счет)

                                   |

                    Медицинская организация, в которой

                      работают указанные специалисты

                            (специальный счет)

Практика и опыт развитых стран в области государственного финансового контроля в сфере здравоохранения свидетельствуют, что его наибольшая результативность достигается путем широкого внедрения в практику контрольной деятельности новой технологии государственного финансового контроля - аудита эффективности.

Проблемы эффективности расходования государственных средств весьма актуальны для России. Это связано прежде всего с тем, что до настоящего времени в Российской Федерации система формирования и исполнения бюджетов, учета и отчетности носила в основном затратный характер и была слабо ориентирована на результат, на повышение эффективности государственных расходов. Поэтому и существующая система государственного финансового контроля ориентирована в основном на выявление злоупотреблений, фактов нарушения действующего законодательства в сфере расходования бюджетных средств.

Разграничение предметов ведения и полномочий между федеральными, региональными и местными органами власти является частью структурной реформы, требует изменений в бюджетной политике.

Основным принципом бюджетной реформы является "переход от управления бюджетными затратами к управлению результатами". Именно так определяется подход к данной проблеме в Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2004 году.

Таким образом, задачи контроля над расходованием государственных ресурсов здравоохранения, возложенные, согласно действующему законодательству, на Счетную Палату Российской Федерации и контрольно-счетные органы субъектов РФ, наполняются новым содержанием.

На систему государственного внешнего финансового контроля возлагаются задачи аудиторского, аналитического, методологического, информационного обеспечения повышения эффективности деятельности государственных, муниципальных и частных хозяйствующих субъектов. В практику работы органов государственного внешнего финансового контроля необходимо внедрять новые технологии финансового контроля, в частности, технологию аудита эффективности. Аудит эффективности позволяет оценить, в какой мере использование государственных ресурсов обеспечивает достижение целей социально-экономического развития страны, региона, муниципального образования, способствует выявлению альтернативных, менее затратных вариантов их решения.

В соответствии со стандартами Международной организации высших контрольных органов (ИНТОСАИ) орган государственного финансового контроля может проводить аудит эффективности и делать выводы об эффективном или неэффективном расходовании бюджетных средств при наличии законодательно установленного права на его проведение. Это касается всех областей деятельности государства, связанных с расходованием бюджетных средств.

Анализ действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей деятельность контрольно-счетных органов Российской Федерации с точки зрения определения возможности осуществления аудита эффективности в соответствии с требованиями ревизионных стандартов ИНТОСАИ, показывает, что в российском законодательстве вообще отсутствует термин "аудит эффективности", хотя в части нормативных актов определены задачи по проведению контроля над эффективностью и целесообразностью использования бюджетных средств.

Очевидны противоречия, содержащиеся в Бюджетном кодексе. Например, согласно ст. 181 Бюджетного кодекса в составе показателей, представляемых для рассмотрения и утверждения в проекте закона (решения) о бюджете, не предусмотрено установление целевых показателей, для достижения которых выделяются соответствующие бюджетные средства. В соответствии со ст. 68 Бюджетного кодекса текущие расходы бюджетов, включая дотации, субсидии и субвенции, также не увязаны с конечными результатами функционирования органов государственной власти и местного самоуправления. Не увязаны с результатами деятельности бюджетных учреждений и расходы, включающие оплату труда, товаров, работ и услуг по заключенным государственным контрактам, и другие виды расходов, предусмотренные ст. 70 Бюджетного кодекса.

В то же время, в ст. 176 сказано, что "в процессе составления бюджета каждому главному распорядителю, распорядителю бюджетных средств и бюджетному учреждению устанавливаются задания по предоставлению государственных или муниципальных услуг в зависимости от цели функционирования конкретного главного распорядителя, распорядителя бюджетных средств, бюджетного учреждения, государственного или муниципального унитарного предприятия"*(12). Таким образом, можно говорить о прямой связи между объемами выделяемых бюджетных средств и планируемыми результатами деятельности их получателей.

Вместе с тем, следует отметить, что указанные нормы Бюджетного кодекса в существующей практике организации бюджетного процесса не реализуются.

По мнению большинства исследователей*(13), для полноценного внедрения аудита эффективности в систему государственного финансового контроля в России потребуется достаточно длительное время и создание соответствующих условий, прежде всего, методологических, правовых, организационных и кадровых. Кроме того, следует предпринять меры для организации бюджетного процесса, ориентированного на результат, решить ряд других задач.

Проведение аудита эффективности невозможно без определения соответствующих критериев и показателей, которые будут применяться для оценки эффективности использования государственных ресурсов проверяемого объекта, поскольку именно они служат основой для получения и оценки результатов.

Отметим, что только функциональная классификация расходов на здравоохранение имеет 40 целевых статей и 24 вида расходов, не считая экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации, которая имеет свои деления на группы, подгруппы, предметные статьи, подстатьи и элементы расходов. Каждая из этих составляющих бюджетной классификации имеет свою целевую направленность и, следовательно, должна иметь свои критерии эффективности.

Таким образом, новая технология государственного финансового контроля - аудит эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения - требует внедрения новых методов организации работы контрольно-счетных органов, разработки критериев оценки эффективности, а также привлечения к этой работе не только специалистов в области финансов и бухгалтерского учета, но и экономистов, юристов, социологов, специалистов в области управления здравоохранением.

В условиях разграничения полномочий между органами власти в Российской Федерации для повышения эффективности управления финансовыми ресурсами здравоохранения следует решить ряд задач, главными из которых являются следующие.

1. Модернизация межбюджетных отношений между субъектами бюджетной политики с целью наполнения доходной части бюджетов в соответствии с расходными обязательствами органов государственной и муниципальной власти.

2. Формирование системы одноканального финансирования, основанной на принципах медицинского страхования граждан и ухода от сметного (на уровне МО) распределения финансовых ресурсов.

3. Переход от затратного финансирования отрасли к бюджетированию, ориентированному на результат.

4. Внедрение механизмов формирования и выполнения финансово обеспеченных государственных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждой государственной и муниципальной МО, определение необходимых ресурсов для реализации госзаказа и осуществление мониторинга его выполнения.

5. Совершенствование модели счетов здравоохранения России и разработка региональных счетов здравоохранения с целью получения полной и объективной информации о финансовых ресурсах, аккумулированных в системе здравоохранения.

6. Внедрение аудита эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения в практику работы контрольно-счетных органов Российской Федерации.

Ниже рассматривается такая важная основа организационно-экономического обеспечения деятельности МО, как структурно-функциональное обеспечение, делается экскурс в историю вопроса и дается характеристика современного этапа развития инфраструктуры здравоохранения*(14).

Важной мерой для создания условий, способствующих поддержанию стабильного функционирования здравоохранения и всех объектов, входящих в эту систему, является структурно-функциональное обеспечение, включающее набор установленных законодательно и принятых обществом структурных элементов, выполняющих нормативно определенные функции.

Структурно-функциональное обеспечение, поддерживающее стабильное функционирование здравоохранения, осуществляется за счет функционирования инфраструктуры здравоохранения.

Инфраструктура здравоохранения является неотъемлемой составной частью социальной инфраструктуры и представляет собой совокупность материально-вещественных элементов, создающих и обеспечивающих общие условия для организации деятельности по удовлетворению потребностей населения в сохранении здоровья с учетом его экономических, демографических и культурных особенностей*(15).

Следует обратить внимание еще на один аспект. Наличие или отсутствие тех или иных материально-вещественных элементов определяет степень состоятельности инфраструктуры. Для выражения степени достаточности материально-вещественных элементов, создающих и обеспечивающих общие условия для организации деятельности, вполне допустимо использовать такой термин как инфраструктурная обеспеченность деятельности, а степень состоятельности инфраструктуры предлагается называть инфраструктурным обеспечением.

Инфраструктурное обеспечение медицинской деятельности - это создание отвечающих нормативам и стандартам условий для осуществления медицинской деятельности, обеспечение необходимым для деятельности лицензированным и имеющим сертификаты безопасности специфическим медицинским оборудованием, а также специальная подготовка и сертификация медицинского персонала.

Зарождение медицины как самостоятельного, обособленного вида деятельности относится к периоду возникновения человечества. Область жизненных навыков и порожденных ими практических умений, известная под названием "целительство", зародилась вначале в виде "самоцелительства", унаследованного человеком от животного мира. Борьба за существование и выживание вырабатывает в живых организмах функции активного приспособления к окружающей среде, поведения, предохраняющего от болезней, использования отдельных видов растений и даже элементов неорганической природы - лекарственных средств. Первобытные люди вначале подсознательно, а затем и сознательно стали применять методы и средства защиты здоровья, которые вполне могут быть названы лечением.

Постепенно стали выделяться отдельные одаренные личности, а затем и группы людей, для которых целительство становилось видом постоянной и основной деятельности - знахари. Искусство целительства в ту пору, когда еще не существовало медицинской науки, было таинством, что роднило его сначала с колдовством, а затем и с верой. Так что неслучайно первые целители-профессионалы были одновременно служителями культов. Поэтому места поклонения божествам, храмы, церкви можно считать первыми заведениями, в которых проводилась систематическая медицинская деятельность, в той или иной степени сопряженная с хозяйствованием, экономикой и инфраструктурой.

В России получила распространение и развитие бесплатная монастырская медицина, сосредоточенная в основном в центрах княжеств и церковных епархий. Монастыри того времени вели хозяйственную деятельность, в которую органично вписывалась деятельность по оказанию медицинских услуг прихожанам. Прихожане, в свою очередь, могли способствовать медицинской деятельности своими взносами, вкладами в нее, дополнявшими церковные средства. Лекари-монахи превосходили своих предшественников знахарей в знаниях, организации, количестве и разнообразии средств лечения. В первую очередь это связано с тем, что постоянные занятия целительством способствовали накоплению и сохранению информации, связанной с лечением различных заболеваний, т.е. первичных научных знаний, доступных только тем, кто принимал участие в этом процессе.

Разрозненность монастырей и отсутствие стабильной государственности в России до ХV в. не позволила славянской медицине тех лет подняться до уровня греческой, римской, арабской или китайской.

Светские городские больницы как самостоятельные инфраструктурные подразделения появились в России к концу ХI столетия. Они осуществляли свою деятельность наряду с монастырскими приютами и больницами. Медицинская деятельность становится одним из видов хозяйственной деятельности, она оплачивается в соответствии с законами, устанавливаются и штрафы за врачебные ошибки. Согласно летописям, в ХI-ХII вв. больницы действовали в Киеве, Новгороде, Смоленске.

Формируется профессия лечец - именно так называли врача в то время на Руси. Профессия стала приобретать семейный характер и передаваться по отцовской линии. Стала развиваться частная светская медицинская деятельность, которую в большей степени осуществляли приезжие иностранцы. Эту деятельность современным языком можно определить как деятельность врача общей практики. Она существовала в России в течение нескольких столетий, до начала ХХ в.

Становление и развитие медицины как науки, а медицинской деятельности как деятельности профессиональной тесно связано с экономическими возможностями человека, семьи, общества. Как только медицинская деятельность стала носить массовый характер, вовлекла в хозяйственный оборот здания, сооружения, аппаратуру, производство и применение лекарственных препаратов, она приобрела признаки отрасли хозяйства. Использование в лечебном процессе все более сложных технологий требует больших затрат, что выводит медицинскую деятельность в разряд одной из самых затратных видов деятельности, требующей значимых расходов общества. Медицинская деятельность приобретает зримые черты в материально-вещественном (инфраструктурном) и финансово-денежном аспектах.

Совершенствование инфраструктуры медицинской деятельности происходило и в связи с возникновением государственности. Именно государство со свойственными ему атрибутами в виде государственных служб и установлений, денег, казны, налогов послужило толчком к формированию и совершенствованию инфраструктуры медицинской деятельности. С развитием государственности здравоохранение как набор политических и организационно-экономические условий, обеспечивающих медицинскую деятельность, становится особой, самостоятельной отраслью хозяйствования.

В рамках государства зарождается и регулируемая государством медицинская деятельность, государственные МО, т.е. государственная инфраструктура, обеспечивающая медицинскую деятельность. Здравоохранение трансформируется в одну из административных отраслей социальной сферы, основу оказания медицинских услуг, одну из составляющих системы охраны здоровья.

Участие государства в оказании медицинской помощи населению через создание и развитие государственных МО и государственной финансовой поддержки медицинской деятельности в целом привело к тому, что в формирующейся отрасли здравоохранения оказались представленными три ведущих сектора хозяйствования: государственный, церковный и частный. Это стимулировало развитие специфических инфраструктурных элементов, присущих различным секторам здравоохранения.

Расширение видов и масштабов медицинской деятельности, наблюдавшееся во всех странах, сопровождалось формированием рынка медицинских товаров и услуг. Медицинская услуга, возникающая в результате медицинской деятельности, должна и может быть продана.

Производство и реализация медицинской услуги связаны с использованием материально-вещественных элементов, что также потребовало создания и развития соответствующей инфраструктуры, необходимость которой заключается и в том, чтобы продавец и покупатель могли найти друг друга. Инфраструктурное обеспечение этой деятельности оказывает свое влияние при формировании цены на медицинские товары и услуги.

Так как медицинская деятельность получила повсеместное распространение, стал складываться рынок труда медицинских работников с характерными для него ценами на рабочую силу, развивающейся внутриотраслевой конкуренцией и обеспечивающей функционирование этого рынка инфраструктурой.

Развитие сферы оказания медицинских услуг привело к тому, что стали возникать серьезные ограничения, связанные с их доступностью. Ограниченная доступность медицинских услуг, предоставляемых по рыночным ценам, побудила большинство государств рассматривать медицинские услуги как социально значимые, нуждающиеся в государственной поддержке. Необходимость оказывать значительную часть услуг за счет средств государственной казны или специально создаваемых государственных социальных фондов, образуемых на основе адресных налоговых платежей, предопределила высокую степень государственного участия в финансовом обеспечении медицинской деятельности. Потребовались инфраструктурные элементы, позволяющие осуществлять финансирование данной сферы деятельности, управлять финансовыми потоками, осуществлять финансовый контроль на разных уровнях использования ресурсов и информационное обеспечение финансирования здравоохранения в виде разработанных специальных финансовых и статистических документов, а также способов их обработки.

Значение инфраструктуры здравоохранения значительно возросло в ХIV-ХV вв. в связи с необходимостью борьбы с инфекционными болезнями и эпидемиями. Для противодействия угрозе распространения эпидемий государства вынуждены были создавать новые инфраструктурные элементы, такие как санитарно-таможенные и карантинные службы. Это привело к значительному расширению инфраструктуры здравоохранения, включению в ее состав материально-вещественных элементов, обеспечивающих деятельность в различных областях санитарии и гигиены, противоэпидемической деятельности.

Расширение состава и содержания медицинской деятельности, оказываемых услуг за счет развития диагностики и возникновения необходимости раннего обнаружения заболеваний привело к резкому увеличению потребностей в медицинской аппаратуре. Возникла необходимость создания инфраструктуры медицинской промышленности и инфраструктуры, обеспечивающей импорт зарубежного медицинского оборудования. Применение в медицине технологий, основанных на научно-технических достижениях, предопределило необходимость в создании инфраструктуры, обеспечивающей эксплуатацию высокотехнологичного и иного медицинского оборудования и аппаратуры.

Медицинская деятельность является объектом интенсивного международного обмена, научного и экономического сотрудничества. Поиск и обработка накопленной информации о болезнях, методах и средствах их обнаружения и лечения, обмен информацией между врачами, медицинскими учреждениями формируют информационную составляющую медицинской деятельности и требуют соответствующего времени инфраструктурного обеспечения.

Значительное расширение инфраструктуры здравоохранения произошло в результате ее постепенного слияния с фармацевтикой. Использование лекарственных трав и препаратов свойственно медицине со времени ее зарождения. Уже тогда для сбора, хранения и переработки лекарственного сырья существовали специфические материально-вещественные элементы, образующие специализированную инфраструктуру. Развитие сначала аптекарского дела, а затем и индустрии производства лекарств, их массовое включение в процессы лечения послужило мощным толчком к развитию принципиально новой инфраструктуры, позволяющей перейти на массовое производство, доставку и реализацию лекарственных препаратов, информационное обеспечение их применения.

В России аптекарское дело и его инфраструктура зародились в конце ХVI в., а начиная с ХVII в. лекарственные средства стали продавать пациентам в сети московских аптек. Сбор лекарственных растений, в т.ч. специально выращенных, заготовка лекарственного сырья распространились на всей территории страны. В инфраструктуру аптечного дела входил и ведавший аптечным делом Аптекарский Приказ.

В ХVIII в. в России наряду с развитием в основном государственного сектора здравоохранения бурное развитие получила частная гражданская медицинская практика. Эта практика была сосредоточена преимущественно в крупных городах, обслуживала в основном высокодоходные слои населения и имела свою инфраструктуру.

Профессиональная медицинская помощь сельскому населению страны стала оказываться в основном только после проведения земской реформы 1864 г., ликвидировавшей крепостничество. Возник специфический сектор оказания медицинских услуг, получивший название "земская медицина". Для обеспечения деятельности земских врачей была создана инфраструктура, обеспечивающая минимальную организацию медицинской помощи сельскому населению. Были созданы условия для медицинской деятельности разъездных врачей, а затем и стационары, где земские врачи работали на постоянной основе. Большинство земских врачей работали как врачи общей практики, и их работа обеспечивалась соответствующей инфраструктурой. Финансирование врачебной помощи проводилось за счет средств земства и больных.

Важнейшей составной частью здравоохранения, требующей инфраструктурного обеспечения, являются образование и наука. Медицинское образование и медицинская наука достаточно специфичны. Их специфика заключается прежде всего в том, что для получения медицинского образования и научных исследований необходимо задействовать клинические базы.

Таким образом, инфраструктура, обеспечивающая медицинское образование и медицинскую научную деятельность, должна включать в себя как общеобразовательную и общенаучную, так и клиническую базы.

Инфраструктура подготовки медицинских кадров в России имеет свою историю. Первоначально потребности российского здравоохранения во врачах удовлетворялись путем приглашения на службу иностранцев и направления будущих врачей за границу для получения медицинского образования. В ХVII в. при Аптекарском Приказе была открыта Государственная лекарская школа, подготовившая до конца века сто первых получивших медицинское образование в России специалистов-медиков. В учрежденном в 1755 г. Московском университете в числе первых трех факультетов был и медицинский. В первой половине ХIХ в. в России действовали восемь высших учебных заведений, в составе которых имелись медицинские факультеты.

В ХХ в. в России сложилась централизованно управляемая, плановая отрасль советского здравоохранения, финансировавшаяся из государственного бюджета при минимальной доле частнопрактикующих врачей, с жестко централизованной инфраструктурой. Структура отрасли была представлена медицинскими учреждениями различного типа и вида, в которых оказывалась медицинская помощь, медицинской и фармацевтической промышленностью, медицинской наукой и образованием. Данная отрасль имела инфраструктуру, обеспечивающую удовлетворение регулируемых потребностей на уровне получения доступной первичной медико-санитарной помощи, квалифицированной и специализированной медицинской помощи, позволившей в основном ликвидировать массовые инфекционные заболевания. Инфраструктура обеспечивала стабильное производство и реализацию лекарственных препаратов, закупку за пределами страны лекарств, которые не производились в стране. Инфраструктурное обеспечение медицинского образования позволяло в плановом порядке готовить врачей, фельдшеров и медицинских сестер.

После поворота к рыночным методам хозяйствования в конце 1980-х гг. возникли медицинские кооперативы, а в 1990-е гг. стал зарождаться рынок медицинских услуг в России. Но наиболее заметной и значимой переменой стало введение медицинского страхования. Все это привело к тому, что созданная инфраструктура перестала соответствовать новым требованиям. Вместе с тем, по своей сути инфраструктура очень консервативна - крайне сложно изменить и приспособить действующую в одних условиях инфраструктуру к абсолютно иным условиям. Перестройка инфраструктуры - процесс достаточно сложный и кропотливый. Именно поэтому спешка в пересмотре и переделке сложившейся инфраструктуры является весьма опасной и может привести к дезинтеграции здравоохранения.

Инфраструктура здравоохранения напрямую зависит от того, что медицинская помощь не однородна. Структурированность медицинской помощи обусловлена следующими обстоятельствами:

- во-первых, разнообразием медицинских специализаций (хирургия, терапия, педиатрия, кардиология и т.д.);

- во-вторых, разделением медицинской помощи по видам (доврачебная, первичная врачебная, квалифицированная, специализированная, высокотехнологичная);

- в-третьих, различными организационными типами МО. Выделяются амбулаторно-поликлинические организации, больничные стационары, фармацевтические службы, санитарно-эпидемиологические службы, научные и научно-образовательные организации, органы управления здравоохранением, организации, занимающиеся ресурсным обеспечением здравоохранения, и др.

Для того, чтобы здравоохранение функционировало в целях наибольшего удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи, его инфраструктура должна соответствовать системе организации медицинской помощи и учитывать все структурные тонкости и нюансы.

В последнее время появились новые формы общения врачей и пациентов. В зависимости от характера контактов между врачами и пациентами возможно непосредственное общение и лечение, основанное на прямом контакте, личном общении больного и врача, но возможно и дистанционное общение, когда услуги предоставляются при помощи современных телекоммуникационных технологий. Несомненно, что организация оказания медицинской помощи и формирование и развитие специфической инфраструктуры для оказания медицинской помощи в таком виде требует специальной разработки.

Инфраструктура здравоохранения реально зависит от признанных в обществе и используемых в хозяйственной деятельности форм собственности МО. Если государственные и муниципальные МО имеют достаточно определенную инфраструктуру, то коммерческие клиники (стационары, амбулатории и др.) выстраивают свою инфраструктуру в процессе своей деятельности. Как правило, используется прежний опыт инфраструктурного обеспечения, но возможны и варианты, когда МО является составной частью коммерческой структуры, в уставе которой медицинская деятельность является только одним из многочисленных видов деятельности. В связи с тем, что получает распространение аренда основных средств лечебных и оздоровительных организаций государственной и муниципальной собственности коммерческими МО, возникают вопросы инфраструктурного обеспечения деятельности и таких МО.

Особенности инфраструктуры здравоохранения заключаются в том, что организация деятельности по удовлетворению потребностей населения в сохранении здоровья достаточно многогранна. Она включает в себя организацию собственно медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по производству медицинской аппаратуры, деятельности по обеспечению санитарного состояния территории и отдельных организаций и т.д.

Элементами инфраструктуры современного здравоохранения являются:

органы управления здравоохранением различных уровней (органы исполнительной власти в области здравоохранения, региональные и местные органы управления здравоохранением);

медицинские организации - лечебно-профилактические учреждения (амбулатории, поликлиники, стационары, диспансеры, диагностические центры и др.);

центры санитарно-эпидемиологического надзора;

фармацевтические организации (аптеки, фармацевтические предприятия различных форм собственности, коммерческие и иные организации, реализующие лекарственные препараты и изделия медицинской техники);

предприятия и учреждения, занимающиеся производством, реализацией и обслуживанием медицинской техники;

медицинские учебные заведения (средние, высшие, последипломные);

медицинские научно-исследовательские организации;

общественные и корпоративные организации медицинских работников;

медицинские средства массовой информации (профильные газеты, научные медицинские журналы, научно-популярные издания, сайты отдельных медицинских учреждений и организаций в сети Internet).

Важно и то, насколько инфраструктура здравоохранения соответствует современным требованиям и достижениям медицинской науки.

Инфраструктурное обеспечение медицинской деятельности в части возможных видов МО обусловлено приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения". Приложение, утвержденное данным приказом, содержит единую номенклатуру государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Единая номенклатура содержит 10 типов медицинских учреждений, включающих 114 их видов. Все медицинские организации - больницы, диспансеры, родильные дома и другие учреждения, используемые как базы для преподавания высшими медицинскими образовательными учреждениями (факультетами) или как научные базы медицинских научных организаций, являются клиническими учреждениями.

Больничные учреждения представлены различными видами - от участковой больницы до клинического центра. В состав больничных учреждений входят учреждения территориального типа, детские, специализированные, госпитали, дома сестринского ухода, лепрозории, ведомственные.

Наряду с традиционными и существующими много лет диспансерами, в номенклатуре появились новые - кардиологический, эндокринологический и маммологический диспансеры.

Амбулаторно-поликлинические учреждения представлены амбулаториями, территориальными, ведомственными, специализированными поликлиниками, диагностическими и клинико-диагностическими центрами, центрами медицинской реабилитации и другими специализированными центрами. В номенклатуре представлены два вида скоропомощных учреждений - станции скорой помощи и отделения скорой помощи, два вида учреждений крови.

Инфраструктура медицинской помощи матерям и детям представлена территориальными детскими поликлиниками, территориальными и специализированными домами ребенка, территориальными женскими консультациями, родильными домами, перинатальными центрами и молочными кухнями.

Виды санаторных учреждений включают в себя амбулаторные и стационарные организации для детей и взрослых, специализированные лечебницы, оздоровительные лагеря.

Спецификой российской инфраструктуры медицинской деятельности являются специализированные медицинские центры, медицинские лаборатории и медицинские бюро (14 видов таких организаций).

Инфраструктура санитарно-эпидемиологической службы представлена территориальными и ведомственными центрами санитарно-эпидемиологического надзора. Существуют специализированные противочумные центры и станции, дезинфекционные станции, центры гигиенического образования населения. В номенклатуру учреждений здравоохранения включены и аптеки.

При анализе существующей номенклатуры учреждений здравоохранения, следует отметить, что последний вариант единой номенклатуры, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.10.2005 N 627 "Об утверждении Единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения", практически не изменил количество видов учреждений здравоохранения, утвержденных в 2003 г. Даже без подробного анализа целесообразности каждого вида учреждений очевидно, что в Российской Федерации создана самая сложная, трудно управляемая и не вполне эффективная инфраструктура здравоохранения.

Количественные характеристики инфраструктуры (лечебные учреждения) в динамике представлены в табл. 4.

Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения обеспечивается системой государственного санитарно-эпидемиологического надзора, инфраструктура которого встроена в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Таблица 4

Динамика количественных показателей инфраструктуры здравоохранения

Лечебные учреждения	1998 год	2000 год	2004 год
Амбулаторно-поликлинические учреждения, из них: поликлиник амбулаторий	6250 1708 (591 детская) 4207 (3986 сельские)	6306 1704 (484 детская) 4256 (4051 сельские)	6203 1602 (478 детская) 4235 (4024 сельские)
Хозрасчетные поликлиники и амбулатории	54	44	35
Диагностические центры	48 (12 детских)	67 (16 детских)	72 (16 детских)
Диспансеры	1526	1532	1463
Центры по профилактике СПИД	71	80	83
Стоматологические поликлиники	910	990	899
Хозрасчетные стоматологические поликлиники	32	28	23
Станции скорой медицинской помощи	3135	3172	3266
Врачебные здравпункты	570	579	583
Фельдшерские здравпункты	9264	8323	5940
Фельдшерско-акушерские пункты	42669	43362	42524
Дневные стационары (в амб.-пол. учреждениях)	1865	2659	5200
Развернуто коек	35299	48542	99591
Дневные стационары (в больницах)	862	2788	5291
Развернуто коек	17775	60660	91664
Стационары на дому	886	1645	2514
Больничные учреждения, из них: больниц диспансеров	10450 9350 (5696 сельских) 1100	10132 9098 (3795 сельских) 1084	9222 8288 (3809 сельских) 1034
Количество развернутых коек	Более 1,6 млн	1573900	1420835

Данная федеральная служба организует свои представительства в субъектах РФ и муниципальных образованиях. Гигиенические и противоэпидемические мероприятия проводятся государственными органами, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями, организациями, общественными объединениями и гражданами, а также комплексом других организационных, правовых и экономических мер в соответствии с санитарным законодательством Российской Федерации, субъектов РФ, муниципальными правовыми актами.

Как было отмечено выше, система здравоохранения Российской Федерации состоит из нескольких секторов: государственного, муниципального и частного. Соответственно и инфраструктуру здравоохранения следует дифференцировать по этому же принципу. Инфраструктуру государственного сектора здравоохранения составляют лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации.

В государственный сектор здравоохранения также входят МО, в т.ч. лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов РФ, находящиеся в государственной собственности и подчиненные государственным органам управления.

Инфраструктуру муниципального сектора здравоохранения образуют находящиеся в муниципальной собственности и работающие на территории муниципального образования медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств ОМС и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации.

К частному сектору здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Инфраструктуру частного сектора здравоохранения образуют медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.

Инфраструктурными элементами, обеспечивающими реализацию государственной политики в области ОМС, законодательно определены Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Устав Федерального фонда ОМС утверждается Правительством Российской Федерации. Территориальные фонды ОМС создаются органами исполнительной власти субъектов РФ.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Бюджеты фондов ОМС утверждаются соответствующими органами законодательной власти.

Кроме того, инфраструктурными элементами медицинского страхования являются страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. СМО не являются частью системы здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО, но имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций, суммарная доля которых не должна превышать 10% общего пакета акций СМО.

Инфраструктурное предназначение СМО выражено через их права и обязанности, основными из которых являются: свободный выбор медицинских учреждений для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, участие в аккредитации медицинских учреждений, участие в определении тарифов на медицинские услуги, установление размера страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, возможность предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Кроме того, СМО инфраструктурно обеспечивают деятельность по ОМС на некоммерческой основе; заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС; заключение договоров на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями; выдачу страхователю или застрахованному страховых медицинских полисов; контроль объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защиту интересов застрахованных. Деятельность СМО лицензируется. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации.

В соответствии с законодательством*(16) медицинские и фармацевтические работники имеют право на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе, которые должны обеспечивать деятельность врачебного и фармацевтического сообщества по защите прав медицинских и фармацевтических работников, развитию медицинской и фармацевтической практики, содействию научным исследованиям, решению иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации как инфраструктуры здравоохранения обеспечивают участие врачебного и фармацевтического сообщества в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм, в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий; в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.

Существенную роль выполняют профессиональные медицинские организации на уровне субъектов РФ. Они могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

Возрождение профессиональных медицинских организаций в Российской Федерации произошло в начале 90-х годов, когда возродилось Всероссийское Пироговское движение врачей и Российская медицинская ассоциация, появились Всероссийское медицинское общество и Российская стоматологическая ассоциация. Образовалась и успешно функционирует Ассоциация врачей частной практики.

Важное место в инфраструктурном обеспечении медицинской деятельности занимает подготовка медицинского персонала. В настоящее время в России действует 47 медицинских вузов (17 медицинских университетов и 30 медицинских и фармацевтических академий), 4 медицинских академии последипломного образования, 4 института усовершенствования врачей и 50 факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки.

Специфика медицинского образования связана с этапностью и непрерывностью подготовки врача. На первом этапе, составляющем базовую подготовку, осваиваются анатомо-физиологические особенности организма человека в норме и при возникновении патологических состояний. Второй этап основывается на клинической подготовке - изучении способов современной диагностики, клинического течения и лечения заболеваний различного профиля (терапевтических, хирургических, неврологических и других). Третий этап - первичная последипломная подготовка врача (интернатура или клиническая ординатура) связана с первичной специализацией и освоением избранной специальности. Четвертый этап определяет непрерывность медицинского образования (последипломная специализация и усовершенствование по избранной специальности не менее одного раза в пять лет для подтверждения сертификата специалиста).

Требования, предъявляемые обществом к профессиональной врачебной деятельности, с одной стороны, и осознаваемая врачами необходимость совершенствования своих знаний, умений и навыков для успешной работы, развитие медицинской науки, новых медицинских технологий, появление новых лекарственных средств, с другой стороны, предопределяют ситуацию, когда практикующий врач поставлен в условия непрерывного повышения своей профессиональной квалификации. Схематически система непрерывного медицинского и фармацевтического образования представлена на рис. 3.

Инфраструктура управления здравоохранением в Российской Федерации сложна и многогранна. Во-первых, это связано с федеративным устройством государства, во-вторых - с различием в государственном устройстве субъектов РФ, в-третьих - с системой местного самоуправления, не входящей по закону в систему органов государственной власти.

Рис. 3. Схема непрерывного медицинского и фармацевтического
образования в России

Система непрерывного медицинского и фармацевтического образования в России

                                          |

            /--------------------------------------------------------------\

/-------------------------\ /------------\     /--------------\  /---------------\

|Довузовая подготовка     | |Додипломное |     |Послевузовское|  |Дополнительное |

|- лицей                  ||образование |----|образование   |-|образование    |

|- медицинские классы     | \------------/     |- интернатура |  |(1 раз в 5 лет)|

|- фармацевтические классы|        |           |- ординатура  |  \---------------/

\-------------------------/        |           |- аспирантура |            |

            |                      |           \--------------/            |

            |                      |                                       |

/-------------------------\ /------------\     /---------------------------------\

|Учреждения среднего  про-| |Учреждение  |     |Учреждение дополнительного профе-|

|фессионального  образова-| |высшего про-|     |ссионального образования Минздра-|

|ния - 450 в т.ч.         | |фессиональ- |     |                ва РФ            |

|118 колледжей            | |ного образо-|     |4 академии последипломного  обра-|

|40 училищ повышения  ква-| |вания Минзд-|     |зования                          |

|лификации                | |рава РФ     |     |3 института    усовершенствования|

\-------------------------/ |16 мед. уни-|     |врачей                           |

                            |верситетов  |     |1 институт повышения квалификации|

                            |31 мед. и   |     |федерального управления   медико-|

                            |фарм. акаде-|     |биологических проблем            |

                            |мий         |     |50 факультетов усовершенствования|

                            \------------/     |врачей при мед. и фарм. вузах    |

                                               \---------------------------------/

Кроме того, принятые в рамках административной реформы законы о разграничении полномочий между органами власти разделили медицинскую помощь не только по видам, но и по уровням ответственности и финансирования различными властными структурами.

Таким образом, развитие и совершенствования инфраструктуры здравоохранения является неотъемлемой составной частью организационно-экономического обеспечения деятельности МО в условиях разграничения полномочий. Это связано с тем, что каждый уровень власти управляет подведомственной ему инфраструктурой и несет ответственность за ее состояние и развитие. Разграничение полномочий между органами власти упорядочило не только отношения собственности, но и ответственность за состояние этой собственности. Именно ответственность за состояние собственности - достаточно новое явление для современного российского здравоохранения.

Кадровое обеспечение деятельности медицинских организаций является неотъемлемой частью организационно-экономического обеспечения.

Под кадровым обеспечением деятельности медицинских организаций следует понимать организацию подготовки и переподготовки специалистов различного профиля, обладающих достаточной, в соответствии с установленными стандартами, социально-технологической компетентностью. Достаточность компетентности должна определяться ведущими специалистами по каждому профилю медицинской деятельности и оформляться в виде лицензии на соответствующий вид деятельности. В этом случае наличие лицензии у каждого специалиста является для него допуском к профессиональной медицинской деятельности.

Следует отметить, что приведенные выше определения и требования не действуют на территории Российской Федерации, хотя в большинстве зарубежных стран (даже слаборазвитых) персональное лицензирование деятельности медицинского персонала является обязательным, т.к. без персональной лицензии медицинская деятельность на территории многих стран запрещается. Именно таким образом многие государства регулируют медицинскую деятельность, проявляя действенную заботу как о самих врачах (побуждение для получения и поддержания высокого профессионального уровня), так и о пациентах (допуск к взаимодействию с пациентом подготовленных специалистов).

Медицинская деятельность сложна, многокомпонентна, иерархична. Этим объясняется то, что основные и специфические для медицинской деятельности функции и цели - познание болезней, профилактика и врачевание болезней (наука - профилактика - лечение - реабилитация) - осуществляются только и исключительно медицинскими работниками (хотя управлять ресурсами и иными компонентами деятельности могут и другие). Без медицинских работников нет медицинской деятельности, а любая система здравоохранения перестает существовать и функционировать.

Поэтому любая система здравоохранения будет успешно выполнять свои функции лишь в той мере, в какой она делает более эффективным труд медицинских работников, способствует максимально свободному осуществлению этого труда и его элементов. В этом и состоит высшая и конечная цель системы, потому что только таким путем (через медицинских работников, с учетом их рекомендаций и предписаний) система здравоохранения может обеспечивать свои социальные цели - защитить жизнь и здоровье каждого человека и всего населения.

Специфичность профессиональной деятельности, связанная с лечебным воздействием на человеческий организм, объясняется субъектно-объектными отношениями. Субъектом деятельности является человек (врач, фельдшер, медицинская сестра), обладающий способностями, знаниями, умениями и навыками, позволяющими ему оказывать медицинскую помощь (в каждом случае наиболее эффективно использовать свои способности, знания, умения и навыки), объектом деятельности является человек (пациент), страдающий тем или иным недугом и нуждающийся в этой помощи.

Очевидно, что профессиональная медицинская деятельность тесно связана с понятием "профессионализм".

"Проблема профессионализма трудовой деятельности человека коренится в ее общественном характере, а именно - в разделении общественного труда"*(17).

Общественное разделение труда сделало человека, с одной стороны, частичным участником трудового процесса, с другой, - по мере углубления и развития разделения труда - придало этой частичности статус чрезвычайной ответственности. Проблема профессионализма возникла именно как проблема ответственности.

Это выразилось в требованиях специализации, т.е. в требованиях к специальным знаниям и специальному опыту, что дало толчок к возникновению и развитию специального профессионального образования как основе профессионализации трудовой деятельности.

Следующей стадией явилась разработка специальных требований к качествам человека, которые соответствовали бы требованиям конкретного рабочего места или конкретной должности. В рамках профессионализации труда и профессионализации общества это были уже требования к профессиональным качествам как основе профессионализма, представляемого как способность человека к наиболее эффективному труду на данном рабочем месте в данной должности. Со временем квалификационная и содержательная структура рабочих мест и должностей стала чрезвычайно изменчивой, и статическая картина представлений о профессионализме как совокупности определенных качеств стала быстро изменяться и усложняться. Кроме того, открытие и углубление понимания роли человеческого фактора, а также конкурентность среды деятельности организаций изменили сущность самих организаций.

Исследуя проблемы профессионализма, Т.Г. Калачева пришла к выводу о том, что профессионализм - это обобщенная характеристика качества трудовой деятельности, требующей для своего осуществления специальной подготовки и соответствующих организационно-управленческих условий*(18). Профессионализм не сводится к совокупности определенных качеств личности, ее знаний, умений и навыков.

Развитие профессионализма обусловлено субъективными и объективными факторами:

субъективными факторами развития профессионализма являются смысложизненное целеполагание, связанное с профессиональной деятельностью, ее мотивация, соответствующие знания, умения и опыт как инструменты достижения цели;

объективными факторами развития профессионализма являются качество профессиональной среды, окружающей конкретного субъекта деятельности, и соответствующие организационно-управленческие условия.

Приведенные посылы вполне применимы к определению профессионализма медицинских работников.

В соответствии с принятыми в России традициями, сложившейся мировой и отечественной практикой разделения труда специалистов, занятых в сфере здравоохранения, врач выполняет следующие профессиональные функции: аналитическую, конструктивную, технологическую, коммуникативную и социально-экономическую*(19).

Данные функции выступают в качестве составляющих частей профессиональной деятельности врача любой специальности.

Сутью профессионализма врача является овладение каждой составляющей частью профессиональной деятельности на уровне "умения - творчества", т.е. умения применять имеющиеся навыки и алгоритмы профессиональных действий в любой, в т.ч. незнакомой, ситуации и обстановке.

Аналитическая функция осуществляется специалистом на основе имеющейся современной научно-теоретической базы знаний и состоит в анализе анамнестических, клинических и параклинических данных каждого обратившегося за медицинской помощью с учетом профиля собственной деятельности и профиля лечебного учреждения или его подразделения. Данная функция реализуется на основе принятой номенклатуры специальностей, определяющей базовую подготовку и набор необходимых для самостоятельной деятельности профессиональных навыков в соответствии с утвержденными для каждой специальности квалификационными характеристиками. Способность и готовность к выполнению аналитической функции определяется методом проведения устного экзамена испытуемого или соответствующего тестового компьютерного контроля.

Конструктивная функция врачебной специальности состоит в выстраивании на основе проведенного анализа алгоритма своей деятельности по реализации плана предстоящих диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий по обеспечению возможно полного или допустимо максимального восстановления здоровья (остановки или приостановки течения патологического процесса) в стандартных и нестандартных ситуациях. Способность и готовность выполнять данную функцию оценивается и измеряется путем решения наборов ситуационных задач.

Технологическая функция заключается в знании существующего перечня технологий, практическом владении и умении выбирать и применять доступные современные технологии оказания медицинской помощи, адекватные решаемым задачам. Способность и готовность выполнять данную функцию оценивается по результатам практической деятельности специалиста.

Коммуникативная функция состоит в способности и умении врача соблюдать этические нормы при осуществлении работы в группе, координировать и соотносить собственную работу по выполнению конкретной задачи или группы задач с работой других специалистов, участвующих в их решении. Кроме того, коммуникативная функция проявляется в отношениях врача и пациента в общепринятых рамках деонтологии. Способность и готовность к выполнению коммуникативной функции проверяется на основе отзывов коллег, экспертов и пациентов о реальной работе специалиста.

Социально-экономическая функция врача состоит в умении решения комплексной клинико-экономической задачи - сделать выбор между дешевизной и дороговизной медицинской услуги в сочетании с высокой степенью ее эффективности, выбрать рациональные с точки зрения экономики варианты решения профессиональных задач по оказанию медицинской помощи. Способность и готовность к выполнению социально-экономической функции проверяется и оценивается по результатам решения ситуационных задач по социально-экономическим аспектам его профессиональной деятельности в соответствии с принятой квалификационной характеристикой.

Трудовая деятельность работника по оказанию медицинской помощи является только профессиональной и носит в обязательном порядке самостоятельный характер.

Готовность работника к самостоятельной профессиональной деятельности подлежит сертификации как по основным, так и по дополнительным, входящим в официальные перечни узким специальностям. Повторим, что в большинстве стран мира право самостоятельной профессиональной медицинской деятельности подлежит обязательному лицензированию на основании сертификации. Лицензирование открывает возможность для обязательного страхования профессиональной ответственности.

Кадровое обеспечение медицинской деятельности в современных условиях требует совершенствования социально-трудовых отношений. В первую очередь речь идет о необходимости регулирования рынка труда, совершенствования принципов оплаты труда медицинского персонала, обновления принципов и механизмов социального партнерства.

Важной и в достаточной мере новой особенностью кадрового обеспечения медицинской деятельности в современной России является то, что в стране возник, формируется и функционирует рынок медицинских услуг, который порождает рынок труда медицинского персонала. Рынок труда можно определить "как совокупность социально-трудовых отношений между покупателями и продавцами по поводу условий найма и использования рабочей силы"*(20).

Рынок труда в здравоохранении наряду с присущими любому рынку труда особенностями имеет и собственные отличия, связанные с тем, что:

персонал здравоохранения неоднороден (врачи, медицинские сестры, санитарки, обслуживающий и технический персонал);

существует специализация врачебного персонала (терапевты, хирурги, неврологи, стоматологи и т.д. - всего 89 специальностей). Как правило, существует и специализация медицинских сестер (операционная медицинская сестра, медицинская сестра-анестезистка и др.).

Эти особенности не позволяют даже предполагать, что может существовать рынок труда врачей или медицинских сестер (как специальности). Реально существует узко сегментированный рынок труда в соответствии со специализациями медицинских работников, например, рынок труда хирургов, терапевтов и т.д. Кроме того, рынок труда медицинского персонала в России носит явно выраженные территориальные особенности.

В настоящее время можно говорить о том, что в государственной и муниципальной системе здравоохранения спрос рабочей силы превышает ее предложение (коэффициент совместительства по некоторым специальностям составляет 1,45, а укомплектованность - 56-72%). Такая же ситуация складывается и на рынке труда медицинских сестер. Подавляющее большинство медицинских работников выступает на рынке труда в качестве наемных работников. В качестве работодателей выступает государство и органы местного самоуправления, т.к. подавляющее большинство медицинских услуг оказывается в государственном и муниципальном секторах здравоохранения.

В современном российском здравоохранении формируются принципиально новые социально-трудовые отношения. Если в прошлом государство обеспечивало подготовку, распределение, трудоустройство и переподготовку медицинского персонала, то в современной России эти функции государства в значительной степени уменьшились, а по некоторым позициям просто исчезли. Нет участия и ответственности государства за распределение специалистов после окончания учебных заведений, т.к. нет, собственно, распределения. Не существует былого участия государства в трудоустройстве молодых специалистов после окончания медицинских учебных заведений, как не существует и единого подхода к обеспечению этих специалистов минимальными социальными благами на начальном этапе их деятельности. Ушли в прошлое и другие технологии работы с молодыми специалистами.

Существуют другие проблемы, связанные с трудоустройством, что позволяет отметить, что российский рынок труда медицинских работников далеко не сформирован. Это проявляется в том, что в настоящее время:

не существует государственной системы движения кадров;

не сформированы механизмы социального заказа на подготовку медицинских специалистов;

проявляется чрезмерная дифференциация оплаты труда в государственном и частном секторах здравоохранения;

далеко не равнозначен спрос рабочей силы медицинских работников в сельской местности и городах;

ограничена мобильность рабочей силы;

крайне не развит рынок медицинских услуг (за исключением крупных городов).

В условиях разграничения полномочий между органами власти деятельность медицинских работников зависит от того, в каком секторе российского здравоохранения они эту деятельность осуществляют - государственном, муниципальном или частном. Это касается и оплаты их труда.

В частности, в соответствии с п. 2 ст. 26.14. Федерального закона от 6 октября 1999 года N 184-ФЗ органы государственной власти субъекта РФ самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда работников государственных учреждений субъекта Российской Федерации, а в соответствии с п. 2 ст. 53 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ органы местного самоуправления самостоятельно определяют размеры и условия оплаты труда работников муниципальных предприятий и учреждений. Это означает, что выплата заработной платы медицинским работникам государственных медицинских учреждений субъекта РФ и ее размер регламентируется субъектом РФ, а выплата заработной платы медицинским работникам муниципальных медицинских организаций и ее размер регламентируется муниципальными органами власти.

Оплата труда медицинских работников является важнейшей составной частью социально-трудовых отношений. Механизмам совершенствования оплаты труда медицинских работников посвящено много исследований. Именно поэтому в данной статье ограничимся одним замечанием, основанном на исследованиях оплаты труда Н.А. Волгиным. Им убедительно доказано, что новым методам хозяйствования соответствует такой подход к оплате труда, при котором сохраняется существенная связь заработной платы с непосредственным источником ее образования, с результатами работы трудового коллектива в целом. В качестве непосредственного источника называется выручка от реализации продукции, произведенной на предприятии, его доход или чистая продукция. Заработная плата в этом случае определяется как основная часть фонда жизненных средств работников, представляющая в денежной форме долю чистой продукции (дохода) предприятия, зависящая от конечных результатов работы коллектива и распределяемая между членами коллектива в соответствии с количеством и качеством затраченного труда, реальным трудовым вкладом, а также размером вложенного капитала. Данная формулировка используется для сферы производительного труда.

На наш взгляд, представленный подход вполне применим и для системы российского здравоохранения на современном этапе его развития. Следует исходить из того, что в России в настоящее время бюджетное финансирование здравоохранения в чистом виде не существует. Практически все лечебные учреждения используют средства медицинского страхования, выплачиваемые лечебным учреждениям по различным основаниям (за пролеченных больных, за законченный случай и др.), которые, фактически, являются той самой выручкой, о которой пишет Н.А. Волгин. Поэтому вполне целесообразно эту часть финансирования считать доходом лечебного учреждения и источником заработной платы. Особо полезным такой подход может быть при одноканальном финансировании деятельности МО. Кроме того, достаточно интенсивно развивается частный сектор здравоохранения, где использование предлагаемого подхода к заработной плате вполне оправдано и применимо в полном объеме.

Известно, что в российском здравоохранении сложилась и функционирует трехзвенная система оказания медицинской помощи. Суть ее заключается в том, что медицинская помощь оказывается тремя звеньями медицинских работников: врачебное звено; звено средних медицинских работников (фельдшер, медицинская сестра); звено младших медицинских работников (медицинская сестра по уходу за больными, санитарка).

Очевидно, что в данной системе оказания медицинской помощи ведущую роль играет врач. Именно он несет ответственность за все действия и бездействие, осуществляемые в отношении пациентов (речь не идет о тех случаях, когда вместо врача определенные действия осуществляет фельдшер). Создание возможности для врачей исполнять эту роль в системе оказания медицинской помощи является одной из задач государства при реализации им политики в сфере здравоохранения.

Как отмечено выше, во многих странах мира существует корпоративная ответственность врачебного сообщества за профессионализм и моральные устои своих рядов. Корпоративного сообщества врачей с такого рода ответственностью в современной России на сегодняшний день не существует.

Вместе с тем, очевидно, что существует социально-профессиональная группа "практикующие врачи", которую формируют все медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование и осуществляющие деятельность в медицинских организациях различных типов, организационно-правовых форм и форм собственности по оказанию медицинской помощи (выполняющие те или иные технологические действия по коррекции физического и психического состояния) обратившимся за медицинской помощью людям.

Наличие такой социально-профессиональной группы соотносит интересы отдельных врачей с интересами профессионального сообщества в социальном взаимодействии и в социально-временном контексте. Поэтому признание властью любой страны существования и придание легитимности социально-профессиональной группе врачей, признание роли и места в управлении системой здравоохранения структур, представляющих врачебное сообщество, позволяет создавать отношения по организации и оказанию медицинской помощи, адекватные надеждам и требованиям общества в каждый конкретный момент времени.

Попытка широкого осмысления и регламентации защиты профессиональных интересов медицинских работников реализована разделом Х "Права и социальная защита медицинских и фармацевтических работников" Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1. Коротко остановимся на положениях, содержащихся в данном разделе.

Ст. 54 регламентирует право на занятие медицинской деятельностью и определяет, что право на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности*(21).

Определено, что сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура)*(22), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Врачи, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций. Работники со средним медицинским образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций.

Ст. 56 регламентирует право на занятие частной медицинской практикой, в т.ч. дает определение понятия "частная практика", определяет круг лиц, имеющих право заниматься частной практикой.

Ст. 58 определяет понятие "лечащий врач", регламентирует его функции, права и обязанности. Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в МО, а также врач, занимающийся частной практикой.

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Деятельность врача общей практики (семейного врача) регламентируется ст. 59, в которой определяется понятие "врач общей практики (семейный врач)", регулируется порядок осуществления его деятельности.

В ст. 62. регулируется деятельность профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. Определено право медицинских и фармацевтических работников на создание профессиональных ассоциаций и других общественных объединений, формируемых на добровольной основе для защиты их прав, развития медицинской и фармацевтической практики, содействия научным исследованиям, решения иных вопросов, связанных с профессиональной деятельностью медицинских и фармацевтических работников. В соответствии с данной статьей профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации принимают участие:

1) в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм;

2) в разработке стандартов качества медицинской помощи, федеральных программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в присвоении медицинским и фармацевтическим работникам квалификационных категорий;

3) в соглашениях по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и деятельности фондов ОМС.

Профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации субъектов РФ могут проводить проверочные испытания медицинских и фармацевтических работников по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан и выдавать им соответствующий сертификат специалиста, а также вносить предложения о присвоении им квалификационных категорий.

В ст. 63 определены права медицинских работников, в т.ч. право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту), в т.ч. за рубежом;

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации;

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих его жизни.

Порядок переподготовки, совершенствования профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников, получения ими квалификационных категорий определяется в соответствии с настоящими Основами федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения, органами исполнительной власти субъектов РФ в области здравоохранения совместно с профессиональными медицинскими и фармацевтическими ассоциациями.

Меры социальной поддержки медицинским работникам федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации, медицинским работникам организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов РФ - органами государственной власти субъектов РФ, медицинским работникам муниципальных организаций здравоохранения - органами местного самоуправления.

Специфика медицинской деятельности предполагает отличающиеся от классических, основанных на "трипартизме", принципы социального партнерства. С одной стороны, врач как наемный работник требует защиты своих профессиональных интересов, с другой стороны, врач как профессионал, обладающий специфической профессией, не исключающей специфических "врачебных" ошибок, должен иметь защиту и как профессионал, т.е. исключительно профессиональную защиту. Существующее и используемое понятие "защита профессиональных интересов работников" означает контроль над соблюдением трудового законодательства, точнее, той его части, которая регламентирует трудовые отношения между работником и работодателем. Вместе с тем, врачи должны быть защищены и как профессионалы.

Под профессиональной защитой персонала, следует понимать*(23):

преимущественное право на труд работника с наиболее высоким уровнем квалификации по избранной специальности;

право работника на достижение самой высокой квалификации в избранной профессии, право на получение им помощи и содействия в этом со стороны государства, органов власти, непосредственных руководителей;

гарантию высокого социально-экономического статуса в обществе конкретного работника за счет его высокого профессионализма.

На рис. 4 схематически представлены принципы, субъекты и правовые основы защиты врачей.

Защита врача как профессионала, как показывает мировой опыт, возможна только на законодательно оформленной правовой основе регулирования профессиональной деятельности работников и правовых механизмов защиты интересов пациентов.

Рис. 4. Система защиты врачей

      /-----------------\

/----|Защита врача     |

|     \-----------------/

|     /-----------------\       /-------------------------\  /-----------------------\

|----|Профессиональная |-----|Корпоративная организация||Административный кодекс|

|     \-----------------/       \-------------------------/  |Гражданский кодекс     |

|                                                           |Уголовный кодекс       |

|                                            |               \-----------------------/

|                                            \-----------------------------------\

|                                                                                |

|     /----------------------\  /---------------------\      /----------------\  |

\----|Как наемного работника||Профессиональный союз|----|Трудовой кодекс |  |

      \----------------------/  \---------------------/      \----------------/  |

                                                                                |

                                             |                                   |

                                             |               /----------------\  |

                                             |               |Конституция РФ  |-/

                                             \--------------|Подзаконные акты|

                                                             \----------------/

Существующая правовая база создала условия для установления определенной диспропорции защитного механизма в отношении субъектов гражданских правоотношений, возникающих в процессе медицинской помощи и при оценке ее результатов. Законодательством определен правовой механизм защиты прав гражданина (пациента), в то время как медицинский работник абсолютно не защищен ни с правовой, ни с экономической, ни с профессиональной точек зрения.

В действующем Гражданском кодексе Российской Федерации не предусмотрены нормы, необходимые для организации и осуществления корректной правовой защиты имущественных интересов медицинского персонала учреждений здравоохранения в случаях возникновения его гражданской ответственности вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента, а также морального вреда ему и его родственникам.

Этот дисбаланс в правовом регулировании отношений "медицинский работник - пациент и его родственники" и "медицинское учреждение - пациент и его родственники" иллюстрируется существующей в обществе устойчивой тенденцией, когда суды принимают решения по искам против врачей, фельдшеров, медицинских сестер и медицинских учреждений, не учитывая в полной мере специфику и разнообразие профессиональной деятельности. В свою очередь работники, а также работодатели (медицинские учреждения), отвечающие по искам в суде, не обладают достаточными средствами и не имеют необходимой квалифицированной юридической защиты.

Необходимость обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников и МО обусловлена рядом причин, включая, в частности, следующие:

наличие случаев причинения вреда жизни и здоровью граждан вследствие недостатков оказания медицинских услуг (в т.ч. вследствие ненадлежащего качества услуг, профессиональной ошибки врача или иного работника медицинского учреждения);

наличие исков, предъявленных к медицинским учреждениям гражданами, имеющими право требовать возмещения вреда, причиненного здоровью и жизни вследствие недостатков оказания медицинских услуг;

отсутствие у медицинских учреждений денежных средств, необходимых для исполнения вступивших в законную силу решений судебных инстанций о выплате соответствующего возмещения в случаях причинения вреда жизни и здоровью граждан.

В этой связи чрезвычайно востребованным и безотлагательным становится принятие законодательных норм, регулирующих обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников, предприятий и организаций, оказывающих медицинские услуги.

Любой страховой процесс, тем более обеспеченный законодательно, требует четкого определения таких понятий как "страхователь", "страховщик", "страховой случай", "страховой риск", "застрахованный". Главной проблемой организации страхового процесса остается поиск финансовых источников страхования.

В настоящее время не существует финансовых механизмов страхования профессиональной ответственности врачей, фельдшеров и медицинских сестер, работающих в государственной и муниципальной системах здравоохранения. Страхование ответственности не предусмотрено ни бюджетом, ни страховыми платежами системы ОМС. Это одна из важнейших задач, которая должна быть решена в ближайшее время.

Технология страхования профессиональной ответственности врачей и медицинских учреждений может выглядеть следующим образом (рис. 5).

Рис 5.

Схема страхования профессиональной ответственности врачей и
медицинских учреждений

/----------------------------\         /--\            /-----------------------\

|Профессиональная медицинская|--------|4 |-----------| Страховые организации |

|ассоциация (ПМА)            |         \--/            \-----------------------/

\----------------------------/           |                           

                                                                  |

           |         |         /-----------------\                   |

           |         \--------|Органы управления|                   |

           |                   |здравоохранением |                   |

           |                   \-----------------/                   |

           |                      2 |     5 |                        |

           |                   /-------------------\                 |

           |                   |Врачи и медицинские|                 |

           \------------------|   учреждения      |----------------/

                      6        \-------------------/         3

Условные обозначения:

1. Соглашение о порядке и условиях проведения сертификации и лицензирования медицинских работников и учреждений

2. Приказ органов управления здравоохранением о порядке проведения сертификации и лицензирования

3. Договор страхования профессиональной ответственности

4. Соглашение между ПМА, страховыми организациями, органами управления здравоохранением о порядке и условиях проведения экспертизы качества медицинской услуги

5. Приказ органов управления здравоохранением о порядке и условиях проведения экспертизы качества медицинской услуги

6. Соглашение между ПМА и медицинским учреждением о защите профессиональных интересов врачей

Очевидно, что профессиональная защита медицинских работников является принципиально новой для отечественной медицины и здравоохранения сферой деятельности.

В заключение рассмотрения организационно-экономического обеспечения деятельности МО в условиях разграничения полномочий между органами власти подведем некоторые итоги.

В современной России сложилась ситуация, когда разделение полномочий между органами власти повлекли за собой необходимость принятия сложнейших управленческих решений по обеспечению выполнения требований законодательства как на уровне федерального центра, так и на уровне субъектов РФ и муниципальных образований. В основном в субъектах РФ найдены решения, которые далеко не одинаковы по своему содержанию и принципам. Это может стать основанием для дальнейшей дезинтеграции единой системы здравоохранения, усилению ее фрагментарности. В этих условиях требуется поиск новых технологий организации и управления деятельностью по оказанию медицинской помощи населению.

Анализ практики деятельности МО, финансового и кадрового обеспечения этой деятельности позволяет утверждать, что постоянно модернизирующееся законодательство, постоянная смена неких, плохо усвоенных чиновниками различного уровня, врачами и обществом "правил игры" приводит не только к неадекватному управлению, но и к сопротивлению переменам и со стороны чиновников, и со стороны врачей, и со стороны общества.

Организационно-экономические обеспечение медицинской деятельности может быть реализовано только в том случае, когда все его составляющие будут осуществляться в комплексе. В ином случае возможности добиться реального результата весьма незначительны.

А.Л. Пиддэ,

д.э.н., профессор Российской академии

государственной службы при Президенте РФ

"Главврач", N 11, ноябрь 2007 г.

--------------------------------------------------------------------------

*(1) Райзберг Б.А., Лозовский Л.Ш., Стародубцева Е.Б. Современный экономический словарь. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ИНФРА-М, 2001. - 480 с. (Библиотека словарей ИНФРА-М).

*(2) Номера статей УК приводятся по кн.: Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. - М.: Издательство БЕК, 1995. - 272 с.

*(3) См. Федеральный закон от 04.07.2003 N 95-ФЗ и Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ.

*(4) Обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации - 10 лет (1993-2002 гг.): Справочно-аналитический материал. - М.: Федеральный фонд ОМС, 2003. - 288 с.

*(5) См. Федеральный закон от 04.07.2003 N 95-ФЗ.

*(6) См. www.mzsrrf.ru

*(7) Выступление М.Ю. Зурабова на VI Всероссийском Пироговском съезде врачей (www.mzsrrf.ru).

*(8) Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Т. 1. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1995. - С. 286-298.

*(9) См.: www.socpol.ru

*(10) См.: www.socpol.ru

*(11) Там же.

*(12) Бюджетный кодекс Российской Федерации, ст. 176.

*(13) Соковикова Н.Ф. Управление ресурсами здравоохранения на основе совершенствования государственного контроля: Дис. : канд. эконом. наук. - М., 2006.

*(14) Данный раздел написан совместно с к.э.н. И.К. Астаховым.

*(15) Астахов И.К. Развитие инфраструктуры здравоохранения: новые организационные и экономические аспекты / Экономист лечебного учреждения. - М., 2006. С. 20-26.

*(16) См. Основы Законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года N 5487-1.

*(17) Калачева Т.Г. Профессионализм служащих государственной власти и местного самоуправления (социологический анализ). Автореф. : дис. докт. социол. наук. - М., 1999.

*(18) Калачева Т.Г. Профессионализм служащих государственной власти и местного самоуправления (социологический анализ). Автореф. : дис. докт. социол. наук. - М., 1999.

*(19) Кривошеев Г.Г. Концепция развития российского здравоохранения. - М., 1997.

*(20) Экономика труда (социально-трудовые отношения). Под ред. Н.А. Волгина, Ю.Г. Одегова. - М.: ЭКЗАМЕН, 2002. - С. 139.

*(21) Курсив автора.

*(22) Отметим, что в законодательстве не предусмотрена интернатура.

*(23) Кривошеев Г.Г. Защитить врача. Медицинская газета от 16.05.1997 г.