Приложение N 3. Форма (месячная) "Отчет о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС, учреждением здравоохранения"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 25 октября 2007 г. N 668

Отчет
о поступлении и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи федеральным (территориальным) фондом ОМС, учреждением здравоохранения

                                                           /------------\

                                                           |    Коды    |

                                                           |------------|

                                              Форма по КФД |   0532102  |

                                                           |------------|

                      на 1 _____ 200_ г.              Дата |            |

                     ----------------------                |------------|

 Наименование фонда                                        |            |

 ОМС,                                                      |            |

                     -------------------------             |------------|

 учреждения                                        по ОКПО |            |

 здравоохранения                                           |            |

                     -------------------------             |------------|

 Наименование органа,                                      |            |

 в ведении                                                 |            |

 __________________________________________________        |------------|

 которого находится   (субъект Российской Федерации        |            |

 учреждения             муниципальное образование          |            |

                                                           |------------|

 Периодичность: месячная                                   |            |

                                                           |------------|

 Единица измерения: руб. (с точностью до           по ОКЕИ |    383     |

 второго десятичного знака)                                |            |

                                                           \------------/

                    /--------------\                     /--------------\

 Остаток средств на |              |  Остаток средств на |              |

 начало   отчетного |              |  начало   отчетного |              |

 периода            |              |  года               |              |

                    \--------------/                     \--------------/

Наименование показателя	Код строки	Сумма
		за отчетный период	нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Поступило из федерального бюджета (от федерального, территориального фонда ОМС)	010
Перечислено федеральным (территориальным) фондом ОМС, всего	020
в том числе:
территориальному фонду ОМС	021
учреждениям здравоохранения всего, находящимся в ведении: (стр. 023 + стр. 024)	022
органа государственной власти субъекта Российской Федерации	023
муниципальных образований	024
Израсходовано медицинскими учреждениями всего, находящимися в ведении: (стр. 031 + стр. 032)	030
органа государственной власти субъекта Российской Федерации	031
муниципальных образований	032
Возвращено неиспользованных средств (средств, списанных территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке).	040

                    /-------------\                      /--------------\

 Остаток средств на |             | Остаток средств   на |              |

 конец    отчетного |             | конец отчетного года |              |

 периода            |             |                      |              |

                    \-------------/                      \--------------/

Руководитель       ____________   _______________________

                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер  ____________   ________________________

                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Исполнитель ____________ ___________ _____________________ _____________

            (должность)   (подпись)  (расшифровка подписи)  (телефон)

"___" _____________ 200__ г.