Приложение N 1. Форма (месячная) "Отчет об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в субъектах РФ"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 25 октября 2007 г. N 668

Отчет
об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации

                                                                                                                               /--------------\

                                                                                                                               |    Коды      |

                                                                                                                               |--------------|

                                                                                                                  Форма по КФД |   0532103    |

                                                                                                                               |--------------|

                                     на 1 ____________ 200___ г.                                                          Дата |              |

                                                                                                                               |--------------|

 Наименование фонд ОМС          Федеральный фонд обязательного медицинского страхования                                по ОКПО |              |

                                                                                                                               |--------------|

 Периодичность: месячная                                                                                                       |              |

                                                                                                                               |--------------|

 Единица измерения: руб.                                                                                               по ОКЕИ |     383      |

                                                                                                                               \--------------/

Наименование территориального фонда ОМС в субъекте Российской Федерации

Код строки

Остаток средств на начало

Поступило в территориальные фонды ОМС средств

Перечислено территориальными фондами ОМС учреждениям здравоохранения, находящимся в ведении

Израсходовано учреждениями здравоохранения, находящимися в ведении

Возвращено неиспользованных средств (списано территориальным фондом ОМС в бесспорном порядке)

Остаток средств на конец

органа государственной власти субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

органа государственной власти субъекта Российской Федерации

муниципальных образований

отчетного периода

отчетного года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

отчетного периода

отчетного года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

01

Итого

Руководитель _____________ _______________________    Главный бухгалтер _________________ ______________________________

               (подпись)    (расшифровка подписи)                           (подпись)          (расшифровка подписи)

Исполнитель  _____________  _____________   __________________________  _________________

              (должность)     (подпись)        (расшифровка подписи)        (телефон)

"___" _________________ 200___ г.