Приложение. Реестр счетов по оплате оказанной медицинской помощи

Приложение

к порядку формирования и предоставления

реестров счетов по оплате оказанной

медицинской помощи

Образец

                                          РЕЕСТР СЧЕТОВ

                             по оплате оказанной медицинской помощи

                                                                                         Коды

Учреждение - отправитель__________________________________________________

                                    Наименование учреждения                         по ОКУД _______

                                                                                    по ОКПО _______

                                                                                    по ОГРН _______

                                                                                    по ОКВЭД ______

Учреждение - получатель___________________________________________________

                                   Наименование учреждения

Периодичность: ежемесячно, 10 числа ______________________________________

Договор между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

ТФОМС и учреждением здравоохранения _________________________________________________

                                                  Дата и N Договора

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол м/ж

Дата рождения число, месяц, год

Адрес по месту регистрации

N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис

СНИЛС гражданина

ИНН работодателя

КПП работодателя

Диагноз по МКБ-10 (основной)

Способы оплаты медицинской помощи

Количество единиц учета медицинской помощи

Тариф (руб., коп.)

Сумма (руб., коп.) гр. 12 х гр. 13)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Руководитель_______________________________ _________________________________________

                  подпись                             расшифровка подписи

М.П.

Главный бухгалтер__________________________ _________________________________________

                  подпись                             расшифровка подписи