Приложение N 11. Справка о травме

Приложение N 11
к Инструкции (п.139, 204, 222, 223)

Угловой штамп

воинской части

                            Справка о травме

_________________________________________________________________________

         (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения

_________________________________________________________________________

                           получившего травму)

"___" _________ 200__ г. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать день, месяц, год получения травмы, обстоятельства,

_________________________________________________________________________

                      при которых получена травма)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Справка выдана для предъявления ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать наименование учреждения, в которое представляется справка)

_________________________________________________________________________

     Командир (начальник) _______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

     М.П.