Приложение N 9. Карта изучения причин необоснованного призыва гражданина на военную службу по состоянию здоровья

Приложение N 9
к Инструкции (п.127)

                                 Карта

изучения причин необоснованного призыва гражданина

                   на военную службу по состоянию здоровья

                               Раздел I

        (заполняется ВВК военного округа по месту призыва

                  гражданина на военную службу)

     1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ___________________________

_________________________________________________________________________

     2. Месяц и год призыва на военную службу ___________________________

_________________________________________________________________________

     3. Военный комиссариат _____________________________________________

             (указать субъект Российской Федерации, город, район призыва)

_________________________________________________________________________

     4. Свидетельство   о   болезни   N___   от  "___"  ______  20__  г.,

утвержденное___ ВВК_______________________ округа

     5. Диагноз (по-русски) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение ВВК,  на основании которого  гражданин  был  уволен  с

военной службы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать статью, графу расписания болезней, заключение ВВК о категории

_________________________________________________________________________

  годности к военной службе и причинной связи увечья (ранения, травмы,

_________________________________________________________________________

                         контузии), заболевания)

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"___" ________ 200_ г.

                                Раздел II

  (заполняется врачом (фельдшером) военного комиссариата района, города

    без районного деления, иного муниципального образования совместно

       со специалистами муниципального учреждения здравоохранения)

--------------------------------------------------------------------------

                |  За период  |     При     |При призыве на|     При

                |наблюдения в |первоначаль- |военную службу| медицинском

                |подростковом |     ной     |              | осмотре на

                |  возрасте   |постановке на|              |   сборном

                |             |воинский учет|              |   пункте

----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

 Жалобы         |             |             |              |

----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

 Анамнез        |             |             |              |

----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

 Данные         |             |             |              |

 объективного   |             |             |              |

 исследования   |             |             |              |

----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

 Результаты     |             |             |              |

 инструменталь- |             |             |              |

 ных  и   других|             |             |              |

 исследований   |             |             |              |

----------------+-------------+-------------+--------------+--------------

 Диагноз        |             |             |              |

                |             |             |              |

                               Раздел III

  (заполняется ВВК военного комиссариата субъекта Российской Федерации)

     Мнение ВВК военного комиссариата субъекта  Российской  Федерации  об

обоснованности призыва гражданина на военную службу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Председатель комиссии ______________________________________________

                       (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

"___" _________ 200_ г.