Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министра обороны РФ от 20 августа 2003 г. N 200 "О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации"
- Приложение. Инструкция о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах РФ
- Приложение N 4. Лист медицинского освидетельствования
Приложение N 4. Лист медицинского освидетельствования
Приложение N 4
к Инструкции (пп.94, 97, 105,
113, 114, 116)
Лист
медицинского освидетельствования
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Жалобы __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного исследования ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических,
инструментальных и др.) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста. На основании статьи_____ графы____
расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной
экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской
Федерации 2003 года N 123)
_________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия врача)
"___"______ 200__ г.