Приложение N 1. Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

Приложение N 1
к Инструкции (пп.85, 86, 94, 95, 113, 116, 123, 125,
145, 151, 188, 199, 200, 202, 203,
212, 224, 225, 239, 240, 246)

                                 Книга

             протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

        ________________________________________________________

                         (наименование комиссии)

--------------------------------------------------------------------------

 N п/п|  Фамилия, имя,  |Жалобы и |   Данные    | Заключение |Заключение

      | отчество, дата  | краткий |объективного |   ВВК о    |штатной ВВК

      | рождения (день, | анамнез |обследования,| категории  |

      |  месяц, год),   |         | результаты  | годности к |

      |воинское звание, |         | специальных |  военной   |

      |   занимаемая    |         |исследований,|  службе,   |

      |   должность,    |         |   диагноз   | службе по  |

      |войсковая часть, |         |(по-русски) и|специальнос-|

      |   призван на    |         | заключение  |  ти и др.  |

      | военную службу  |         |    ВВК о    |            |

      |    (указать     |         |  причинной  |            |

      |    призывную    |         |связи увечья |            |

      |комиссию города, |         |  (ранения,  |            |

      | района субъекта |         |   травмы,   |            |

      |   Российской    |         | контузии),  |            |

      |Федерации, день, |         | заболевания |            |

      |  месяц, год),   |         |             |            |

      |   поступил по   |         |             |            |

      |  контракту на   |         |             |            |

      | военную службу  |         |             |            |

      |  (день, месяц,  |         |             |            |

      |    год, кем     |         |             |            |

      |  отобран), кем  |         |             |            |

      |  направлен на   |         |             |            |

      |освидетельствова-|         |             |            |

      |       ние       |         |             |            |

------+-----------------+---------+-------------+------------+------------

   1  |        2        |    3    |      4      |     5      |     6

------+-----------------+---------+-------------+------------+------------

      |                 |         |             |            |

      |                 |         |             |            |