Приложение 5. Заявление о замене, выдаче дубликата, внесении изменений в Свидетельство о регистрации государственного воздушного судна

Приложение N 5
к Правилам (п.19, 20, 21)

Образец

                            _____________________________________

                            (наименование уполномоченного органа

                                  государственной регистрации)

Заявление

Прошу    (заменить, выдать дубликат, внести изменение)      Свидетельство

о государственной регистрации государственного воздушного судна серия РВС

N 00000

на государственное воздушное судно ______________________________________

                                     (тип, учетный опознавательный знак)

Принадлежащее                               Российская Федерация

эксплуатирующееся                 _______________________________________

Причины замены (выдачи дубликата) _______________________________________

Данные о государственном воздушном судне:

1.  Тип                                    ______________________________

2.  Опознавательный знак                   ______________________________

3.  Заводской (серийный) номер             ______________________________

4.  Дата изготовления (последнего ремонта) ______________________________

5.  Назначение воздушного судна            ______________________________

6.  Дата технического осмотра или летного

    испытания                              ______________________________

7.  Кем произведен технический осмотр или

    летное испытание                       ______________________________

8.  Место базирования                      ______________________________

Руководитель эксплуатирующей организации   ______________________________

                                            (подпись, инициал, фамилия)

М.П.                                           "___"_________200_г