Приложение N 3. Форма N 02-ФР "Извещение об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития РФ

от 4 апреля 2008 г. N 162н

Форма N 02-ФР

Министерство здравоохранения и социального

    развития Российской Федерации

__________________________________________

 (наименование учреждения здравоохранения)

__________________________________________

                 (адрес)

Код учреждения  /--------------------------------------\

здравоохранения |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

по ОКПО         \--------------------------------------/

                                          /--------------\

                             Извещение N  |  |  |  |  |  |

                                          \--------------/

    об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,

    гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,

                   а также после трансплантации органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _________________________________________________________________

                                                (заполняется печатными буквами)

                        /-----\       /-----\     /-----------\

2. Дата рождения: число |  |  | месяц |  |  | год |  |  |  |  |

                        \-----/       \-----/     \-----------/

3. Адрес постоянного места жительства: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

                             /--------------\

4. Код заболевания по МКБ-10 |  |  |  |  |  |

                             \--------------/

5. Документ, удостоверяющий личность:

                                               /-----------\   /--------------------\

                                         серия |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |  |  |

                                               \-----------/   \--------------------/

Кем, когда выдан: ___________________________________________________________________________________

6. Обоснование для исключения: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: __________________________    _____________________

                             (фамилия, имя, отчество)           (подпись)

           /--------\

Код врача: |  |  |  |           телефон:

           \--------/

Заведующий отделением:                   __________________________   _________________

                                          (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

Руководитель учреждения здравоохранения: __________________________   _________________

                                          (фамилия, имя, отчество)        (подпись)

                   /---\       /---\     /-------\

       Дата: число | | | месяц | | | год | | | | |

М.П.               \---/       \---/     \-------/