Приложение N 6. Форма N 05-ФР "Сведения, передаваемые Росздраву для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

N п/п

Наименование сведений

Содержание сведений

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество

4

Пол

5

Дата рождения

6

Серия и номер полиса ОМС

7

Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований

8

Адрес постоянного места жительства

9

Наименование документа, удостоверяющего личность

10

Серия документа, удостоверяющего личность

11

Номер документа, удостоверяющего личность

12

Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность

13

Код заболевания

14

Код учреждения здравоохранения, направившего больного для включения в Регистр

15

Дата включения в Регистр

16

Дата исключения из Регистра

17

Код учреждения здравоохранения, направившего извещение об исключении из Регистра

18

Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)

19

Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации

20

Сведения, о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

21

Информация о включении больного в заявку субъекта Российской Федерации, принятую Росздравом для централизованной закупки лекарственных средств

22

Уникальный номер регистровой записи