- Главная
- Приказ Минфина РФ от 11 мая 2006 г. N 76н "О порядке представления сведений о страховой брокерской деятельности"
- Приложение. Форма N 1-брокер "Сведения о страховой брокерской деятельности"
Приложение. Форма N 1-брокер "Сведения о страховой брокерской деятельности"
Приложение
к приказу Минфина РФ
от 11 мая 2006 г. N 76н
СВЕДЕНИЯ
О СТРАХОВОЙ БРОКЕРСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА____ГОД (форма N 1-брокер)
1. Страховой брокер
+--------+
_________________________________________________ | |
(фамилия, имя, отчество индивидуального +--------+
предпринимателя, полное наименование страховой (код по ОКПО)
брокерской организации (в соответствии с Уставом))
2. Номер в едином государственном реестре субъектов
страхового дела _________________________________________________________
3. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
4. Организационно-правовая форма +--------+
| |
_________________________________________________________ +--------+
(согласно Общероссийскому классификатору (код по ОКОПФ)
организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов
(ОКОПФ))
+--------+
5. Форма собственности | |
__________________________________________________________ +--------+
(согласно Общероссийскому классификатору форм (код по ОКФС)
собственности (ОКФС))
6. Адрес (место нахождения) страхового брокера
_________________________________________________________________________
(место жительства индивидуального предпринимателя, место нахождения
страховой брокерской организации (в соответствии с Уставом))
+--------+
7. Среднесписочная численность сотрудников страхового | |
брокера (чел.) +--------+
8*,**. Является ли страховой брокер зависимым +--+
(аффилированным) лицом страховой организации | |
+--+
+--------+
| |
________________________________________________________ +--------+
(наименование страховой организации) (регистрационный
номер)
9. Количество заключенных страховым брокером договоров +--------+
на оказание брокерских услуг - всего | |
+--------+
в том числе:
+--------+
9.1. с физическими лицами | |
+--------+
+--------+
9.2. с юридическими лицами | |
+--------+
в том числе:
+--------+
9.2.1. со страховыми организациями | |
+--------+
из них:
+--------+
9.2.1.1. с иностранными страховыми | |
организациями +--------+
+--------+
9.2.2. с иными юридическими лицами | |
+--------+
10. Количество заключенных при участии страхового
брокера договоров страхования
+--------+
10.1. по страхованию жизни | |
+--------+
+--------+
10.2. по видам страхования иным, чем страхование | |
жизни +--------+
11. Количество заключенных, при участии страхового
брокера договоров перестрахования
+--------+
11.1. по страхованию жизни | |
+--------+
из них:
+--------+
11.1.1. с иностранными страховыми организациями | |
+--------+
+--------+
11.2. по страхованию иному, чем страхование жизни | |
+--------+
из них:
+--------+
11.2.1. с иностранными страховыми организациями | |
+--------+
+--------+
12. Размер дохода страхового брокера за год - всего | |
(тыс. руб.): +--------+
в том числе:
+--------+
12.1. размер доходов от обычных видов деятельности | |
+--------+
+--------+
12.2. размер операционных доходов | |
+--------+
+--------+
12.3. размер внереализационных доходов | |
+--------+
13*. Осуществлял ли страховой брокер такие услуги, как:
13.1. услуги, связанные только с заключением +--+
договоров страхования (перестрахования) | |
+--+
перечень услуг:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13.2. услуги, связанные с заключением договоров
страхования (перестрахования) и их исполнением +--+
перечень услуг, связанных с исполнением договоров: | |
+--+
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
+--+
13.3. иные услуги, связанные со страхованием | |
+--+
перечень иных услуг:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14***. На какой территории страховой брокер осуществлял
оказание услуг, связанных с заключением договоров
+--------+
| |
14.1. страхования ________________________________ +--------+
(наименования субъектов (код субъектов
Российской Федерации) по ОКАТО)
+--------+
| |
14.2. перестрахования ____________________________ +--------+
(наименования субъектов (код субъектов
Российской Федерации) по ОКАТО)
+--------+
| |
_____________________________________ +--------+
(наименования иностранных государств) (код
иностранных
государств no
OKCM)
15*. Осуществлял ли страховой брокер прием денежных
средств от своих клиентов в связи с оказанием услуг,
связанных с заключением договоров страхования или
перестрахования
+--+
15.1. физических лиц | |
+--+
+--+
15.2. юридических лиц | |
+--+
в том числе:
+--+
15.2.1. страховых организаций | |
+--+
+--+
15.2.2. других юридических лиц | |
+--+
16*. Имелись ли случаи возмещения убытков страховым
брокером при нарушении им условий договора по оказанию
брокерских услуг
+--+
16.1. физическим лицам | |
+--+
+--+
16.2. юридическим лицам | |
+--+
в том числе:
+--+
16.2.1. страховым организациям | |
+--+
+--+
16.2.2. другим юридическим лицам | |
+--+
Руководитель страховой брокерской
организации (страховой брокер -
индивидуальный предприниматель) ___________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____"________________________________год
(дата составления сведений)
_____________________________
*) При ответе на вопросы в пунктах 8, 13, 15 и 16 в квадратах проставляется знак "1" при положительном ответе и знак "0" при отрицательном.
**) В случае положительного ответа указать наименование страховой организации и ее регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела.
***) Наименование субъекта Российской Федерации и первые два знака кодового обозначения этого субъекта по ОКАТО проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором объектов административно-территориального деления (ОКАТО).
Полное наименование иностранного государства и первые три знака кодового обозначения этого иностранного государства по ОКСМ проставляется в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира (ОКСМ).
Количество строк должно соответствовать количеству субъектов Российской Федерации, на территории которых страховой брокер осуществлял оказание услуг по заключению договоров страхования, перестрахования, а также количеству иностранных государств, на территории которых находятся иностранные страховые организации, принимающие (передающие) договоры в перестрахование, заключившие со страховым брокером договоры на оказание услуг.
Наименования субъектов Российской Федерации и иностранных государств приводятся в порядке возрастания их кодов.
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Минфина РФ от 11 мая 2006 г. N 76н "О порядке представления сведений о страховой брокерской деятельности" |